Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: perearstiabi

Juba OSKA tervishoiuvaldkonna uuring aastast 2017 tõi esile, et tööjõu seisukohalt on esmatasandil lähima kümne aasta perspektiivis kõige olulisemateks ülesanneteks pakkuda perearstidele asendust ning rakendada perearstiabis senisest enam teisi spetsialiste, et perearstid ja -õed saaksid oma tööaega otstarbekamalt kasutada (Mets ja Veldre, 2017).

Tööjõuprobleemile osutas ka 2021. aasta Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi uuring „Eestis töötavad õed ja arstid vananevad“ (Kiivet ja Raag, 2021). Rõhutati, et järgmised kakskümmend aastat pidurdab Eesti tervishoiusüsteemi arengut parimas tööeas arstide defitsiit ja ainult noorte arstide piisavalt arvukas ettevalmistus suudab seda osaliselt leevendada. Lisaks märgiti uuringus, et õdede defitsiit on olnud Eesti tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse ja arengu kõige suurem pidur juba aastakümneid.

Arstkond tervikuna vananeb, kuid üle 65-aastaste töötavate perearstide osakaal on viimasel kümnendil kasvanud ligikaudu kaks korda^{1 1} ehk oluliselt kiiremini kui arstidel keskmiselt. Perearstide ebaühtlases vanusjaotuses, kus kõige väiksearvulisemad vanuskohordid on praegu n-ö parimas tööeas 40–49-aastased, peegeldub ilmekalt 1990ndatel langetatud juhtimisotsuste tulemusel kordades vähendatud õppekohtade arv (nt võeti 1995–1997 arsti erialale vastu ainult 70 üliõpilast aastas) (Kiivet ja Raag, 2021).

Siinse analüüsi tulemused kinnitavad, et peame samade kitsaskohtadega jätkuvalt rinda pistma ka tulevikus.

Arvestades keskmist patsientide arvu nimistu kohta, kuulub praeguseks pensioniealiste perearstide (30% praktiseerivatest perearstidest, u 260 töötajat 860-st) nimistutesse tõenäoliselt kokku umbes 385 000 inimest.

• Perearstide keskmise pensioneerumisvanuse^{2 2} ületanud üle 70-aastaste arstide patsientuur moodustab neist omakorda ligi kolmandiku (u 138 000 inimest). Kui lisada siia veel keskmiselt 123 000 asendusnimistutesse^{3 3} kuuluvat inimest, võib väita, et veidi alla viiendikku rahvastikust (19%; 260 000 inimest) puudutab juba praegu vahetult isikliku perearsti töölt eemale jäämine või juhtub see suure tõenäosusega lähitulevikus.
• Veel ligi 120 000 inimest seisavad samasuguse riskiga silmitsi umbes viie järgneva aasta perspektiivis^{4 4}.

Peremeditsiini eriala lõpetanute arv ei kata vanuse tõttu perearstiametist lahkuvate töötajate asendamise vajadust, perearstiabisüsteemi ülalhoidmiseks praegusel kujul ei jätku paratamatult kvalifitseeritud tööjõudu.

• 55-aastaseid ja vanemaid töötaid, kes järgneva kümne aasta jooksul jõuavad pensioniikka, on perearstidest ligi kaks kolmandikku (64%), perearstiabiasutustes töötavatest eriarstidest üle kolmveerandi (79%), õdedest ja ämmaemandatest kolmandik (34%) ning üldarstidest ligi viiendik (22%).
• Üle 65-aastased perearstid jätkavad reeglina töötamist ka pärast ametliku pensioniea saabumist – erialaselt töölt lahkumise mediaanvanuseks kujunes vahemikus 2019–2022 71 aastat^{5 5}.
• Eeldusel, et tulevikus jätkub samasugune tendents, jääb kümne aasta perspektiivis erialasest tööst kõrvale ja vajaks asendamist peaaegu pool (49%, kokku u 420 töötajat) praegu praktiseerivatest perearstidest. Prognoositav koolituspakkumine vahemikus 2024–2033 peremeditsiini eriala residentuurist on samas hinnanguliselt vaid 255 arsti.
• Märkimisväärselt suure asendusvajaduse tingimustes ei ole realistlik perearstide koolituspakkumist suurendada sel määral, et säilitada kümne aasta perspektiivis hõivenäitajad ja -struktuur praegusel kujul. Selleks peaks alates 2028. aastast igal aastal lõpetama üle 50 inimese (sh peaks kõik lõpetajad ka erialaselt rakenduma perearstiabiasutustes). Seega peaksime aastaks 2033 perearsti ametialal hõivatute arvu prognoosimisel lähtuma eeldusest, et asendusvajadusest on realistlik katta umbes 60%, mistõttu perearstide hõive kahaneb kümne aasta vaates umbes 20% – 860-lt 690-ni (-170).

Praksiste võrgustumisele toetuv tööprotsesside ümberkujundamine ja uute tegevusmudelitega eksperimenteerimine koos väiksemate töökorralduslike muutustega on kahaneva arstkonna tingimustes vältimatud. Nagu ka nihked hõivestruktuuris ja tööülesannete jaotuses.

• Umbes pooled perearsti nimistud (46%; 359) tegutsevad mõne tervisekeskuse juures, üle veerandi (26%; 206) nimistutest on koondunud grupipraksistesse, mis ei ole mõne tervisekeskusega seotud, üksikpraksiseid^{6 6} on 28% (217).^{7 7}
• Juba aastateks 2009–2015 kavandatud esmatasandi tervishoiu arengukavas sisaldusid suundumused nagu soolopraksistelt grupipraksistele (tervisekeskused) üleminek, perearsti muutumine ettevõtjast töövõtjaks ja taristu funktsionaalne areng tervisekeskustes (Maaroos, 2009). Praktikas on need muutused aset leidnud aeglaselt, piiratud ulatuses, kohati ka vaid formaalselt.
• Möödapääsmatu on kriitiliselt hinnata seniste teenuse pakkumise põhimõtete jätkusuutlikkust tulevikus (võttes mh arvesse tööjõuressurssi, vananeva rahvastiku tingimustes potentsiaalset kasvavat vajadust arstiabi järele jms), kujundada terviklik strateegiline visioon uutel põhimõtetel teenusmudelite väljatöötamiseks, katsetamiseks ja laiemaks rakendamiseks esmatasandil^{8 8}.
• Siinses hõiveprognoosis eeldame, et kui nimistuid on suudetud senisest suuremal määral koondada, praksised on võrgustunud, protsessid ja töökorraldus tõhusam ning tegevus on kokkuvõttes mõjusam, peaks töötajate ajutise asendamise vajaduse katmiseks viie nimistu kohta olema arvestatud vähemalt üks täiendav arst. Selle järgi on prognoositud perearstisüsteemis rakenduvate üldarstide hõive kasvu üle kahe korra 69-lt 164-ni (eriarstidele pigem hõivatute arvu säilimist 2023. a tasemel).
• Piirkonniti (nt väikesaartel, hõredama asustusega aladel) võib olla otstarbekam pakkuda esmatasandi tervishoiuteenuseid ühe või kahe perearsti nimistu kaudu, kuid eelduseks on tihedad koostöösuhted konkreetses tervisekeskuses või selle võrgustikus. Samuti on ilmselt möödapääsmatu, et teatud piirkondades pakuks terviseabi eelkõige eriharidusega õed, keda toetavad teleteenuste abil arstid. Seda eeldusel, et teatud töölõigud jagataks ümber – paljuski täidavad õed täna ülesandeid, mida võiks osaliselt üle võtta digitehnoloogia kombinatsioonis mittekliinilise ettevalmistusega abipersonali senisest laialdasema rakendamisega.
• Õdede ja ämmaemandate arv perearstiabiasutustes on eelneva kümne aasta jooksul suurenenud ligi poole võrra (1100-lt 1700-ni), prognoosi kohaselt see suundumus jätkub, kuid senisest aeglasemas tempos (kasv aastani 2033 üle 20% 2330-ni). Arvestuslikult peaks aastaks 2033 pereõdede arv iga 1736 suuruse nimistu kohta kasvama 3-ni (vrd 2023 näitaja 2,4). Kasvuprognoosi toetab asjaolu, et vaatamata õdede üldarvu märkimisväärsele suurenemisele möödunud kümnendil (20% 2013–2022) jääme nende suhtarvult elaniku kohta OECD andmetel riikide pingereas pigem viimasesse kolmandikku^{9 9}.
• Tervishoiutöötajate koormuse optimeerimiseks ja administratiivse iseloomuga ülesannetest vabastamiseks on prognoosis arvestatud, et tulevikus võiks olla vajadus ühe kliinilise assistendi järele viie nimistu kohta, mis kasvataks praegust töötajate arvu kümne aasta perspektiivis umbes 40% ehk 155 inimese võrra. Vastuvõttudele registreerimine, retseptipikenduste teabe vastuvõtmine, patsientidele juhiste edastamine ja teabe jagamine, raviplaani jälgimise kontroll jms võtab praegu ebaproportsionaalselt suure osa õdede tööajast.
• Perearstide tööjõunappust silmas pidades on (esmatasandil) tervishoiuteenuste osutamisse vaja (järjest enam) kaasata laiemat ringi tervishoiu (tipp)spetsialiste ja suurendada järjepidevalt nende töötajate rolli, kelle ettevalmistus võimaldab teatud ülesandeid täita iseseisvalt ehk pideva arstliku, õendusliku ja ämmaemandusliku järelevalveta.

Tööprotsesside tõhustamise potentsiaal digilahenduste abil on perearstipraksistes alakasutatud, laialdasem standardiseeritud infotöötlust toetavate digilahenduste kasutamine võimaldaks tervishoiutöötajate tööaega optimaalsemalt kasutada.

• Digilahenduste ulatuslikum kasutuselevõtt aitab tööaega tõhusamalt kasutada: osutada vajaduse korral tervishoiuteenuseid distantsilt, kohandada ravijärjekordi ja kujundada patsiendi teekonda õige spetsialistini, võttes arvesse tema tervisemure pakilisust.
• Digilahenduste ulatuslikum kasutuselevõtt tingib muudatuste vajaduse perearstiabiasutuste töökorralduses ja -protsessides. Perearstiabiasutuste tööprotsessid vajavad sisulist analüüsi, et hinnata sellest tulenevat kasu (nt täpsem ja kiirem diagnoos, paremad ravitulemused, tõhusam tööaja kasutus).
• Arvestatav edasiminek (sh tööjõuressursi parem kasutus) digilahenduste tõhusamaks integreerimiseks perearstiabis tervishoiuteenuste osutamisse on võimalik üksnes juhul, kui tervishoiuvaldkonna töötajad on uutest tehnoloogiatest, nende kasutuselevõtust ja kasutegureist teadlikud ja meeskonnad on omandanud oskused uusi võimalusi tulemuslikult kasutada.
• Infoturbe ja andmekaitse nõuete täitmine perearstikeskustes vajab terviklikumat lähenemist.

Ravitulemuste parandamiseks ja patsientide sujuvamaks liikumiseks inimkeskses tervishoiusüsteemis vajab pere- ning eriarstiabi vaheline koostöö parandamist ja kollegiaalsemaks muutmist.

• Perearstide tunnetuse kohaselt ei ole nende töö ühiskonnas laiemalt ega ka kolleegide seas piisavalt hinnatud, puudu jääb eriarstiabiga võrreldes samaväärsest tunnustusest.
• Perearstide erialase praktiseerimise viisides (n-ö käekirjades) ilmneb märkimisväärne variatiivsus, nt uuringute ja analüüside tellimisel, patsientide suunamisel erialaspetsialistide juurde. Ei ole välistatud, et juhtumid, kus perearstide n-ö tegevusetus muudab patsiendid ja eriarstid kriitiliseks, võivad mõjuda perearstiabi mainele ebasoodsalt, mõjutades ka koostöösuhete kvaliteeti.
• Perearstide koostööks teiste arstidega loob paremad eeldused sügavam vastastikune arusaam üksteise töömudelitest, mis ühtlasi loob pinnase patsiendi sujuvama raviteekonna sillutamiseks. Vaja on mitte ainult teadmisi, vaid ka praktikas kogeda, mismoodi süsteemid tegelikult toimivad.
• Kollegiaalsetele suhetele tuginev kvaliteetne koostöö toetab ühtlasi peremeditsiini eriala maine paranemist, suurendades tõenäosust, et arstiteaduse lõpetanud valivad perearsti elukutse.

Eri eluvaldkondade tööjõu- ja oskuste vajaduse prognoosimiseks korraldatakse OSKA egiidi all rakendusuuringuid alates aastast 2016. Uuringute põhieesmärk on analüüsida, kuidas muutub lähemate aastate jooksul valdkonna põhikutsealade hõive, tööjõuvajadus ja vajatavad oskused. Uuringute tulemusena pakutakse nii koolitus- kui ka tööturu osalistele võimalikke lahendusi, et muutuvatele vajadustele paremini vastata^{10 10}.

Siinses uuringuaruandes esitatakse tervishoiuvaldkonna rakendusuuringu tulemused fookusega perearstiabil. Uuringu koostajate eesmärk oli selgitada välja perearstiabi tööjõu- ja oskuste vajadus lähima kümne aasta vaates. Keskseks küsimuseks kujunes, kuidas parimal võimalikul viisil toime tulla perearstide ebaproportsionaalselt suurest asendusvajadusest tingitud tööjõunappusega olukorras, kus erialane väljaõpe on väga pikk ja valdkond ülireguleeritud. Lisaeesmärk oli esitada soovitused, kuidas vastata muutuvale tööjõuvajadusele, sh pakkuda välja alternatiivseid võimalusi teenusvajaduse katmiseks piiratud tööjõuressursi tingimustes.

Vähemalt kümneaastase prognoosiperioodi rakendamine tuleneb perearstide tavapärasest tasemeõppest oluliselt pikemast, kümne aastani ulatuvast ettevalmistusajast. Lühema prognoosiperspektiivi kasutamine selle kutseala puhul ei oma sisulist väärtust, kuna reageerimisaeg kohandumiseks sel juhul praktiliselt puuduks. Keskpika prognoosihorisondi seadmist toetab lisaks asjaolu, et tervishoiuvaldkond on teistest majandusvaldkondadest stabiilsem, strateegiliselt juhitav ning seetõttu on ka tööjõuvajadus ja tööjõu pakkumine usaldusväärsemalt hinnatav.

Oluline on siinkohal ka märkida, et selle rakendusuuringu puhul ei ole tegu püüuga ennustada lähitulevikus asetleidvaid arenguid tööjõu vallas, vaid ekspertide hinnanguid vahendava nägemusega võimalikult realistlikele eeldustele tuginevast tulevikuseisundist. Paratamatult aimdub sel viisil kontseptualiseeritud lähenemisest hõiveprognoosile ka vajadus kohandada teenuste pakkumise süsteemi lähtuvalt kättesaadavast tööjõuressursist. Seega on rakendusuuring toeks otsustamisel, mille abil poliitikakujundajad saavad tulevikku juhtida, mitte seda n-ö ära arvata.

Uuringus on eesmärgi saavutamiseks kasutatud kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid uurimismeetodeid. Andmeallikateks on statistilised andmed valdkonna kohta Terviseametilt, Tervisekassalt, Tervise Arengu Instituudilt, Maksu- ja Tolliametilt, Haridus- ja Teadusministeeriumilt, OECD-lt, intervjuud valdkonnaekspertidega, varem Eestis ja mujal maailmas tehtud uuringud, valdkonna strateegilised dokumendid ning arengukavad jm. Selles rakendusuuringus toetas uurimismeeskonda valdkonnaekspertidest moodustatud eksperdikogu, kelle roll oli eelkõige uurimismeeskonna analüütilise tulemi valideerimine ja mitte niivõrd esmaste hinnangute andmine. Uuringu metoodika detailsem kirjeldus on toodud peatükis „Metodoloogiline lähenemine ja uurimisprotsess“.

See on järjekorras teine OSKA uuring tervishoiuvaldkonnas tööjõu- ja oskuste vajaduse prognoosimiseks. Esimene OSKA tervishoiuvaldkonna uuring korraldati 2017. aastal (Mets ja Veldre, 2017) ning käsitles tervishoiuvaldkonna tööjõu- ja oskuste vajadust kõigi tervishoiu põhikutsealade osas. Varasema uuringuga võrreldes võimaldab täienenud alusandmestik võtta analüüsis arvesse täiendavaid tööjõuga seonduvaid aspekte (nt tööjõuvoolavus, lõpetajate erialane rakendumine jne). Paljud eelmises uuringus perearstiabi puudutavad kitsaskohad on jäänud samaks või isegi võimendunud. Näiteks probleemid, mis puudutavad perearstide järelkasvu tagamist, ressursitõhususe parandamiseks pädevuspiiride kokkuleppimist õe ja eriõe ning arsti ja õe vahel ning valdkondlike tehnoloogiliste oskuste arendamist. Kõige kriitilisema kitsaskohana saab välja tuua OSKA 2017. aasta uuringus toodud järelduse, et haridussüsteem peab suutma pakkuda vahemikus 2017–2025 tööjõuturule keskmiselt 40 perearsti ettevalmistusega arsti aastas. Tegelikkuses on sel ajal lõpetajate arv olnud poole võrra väiksem.

Töö- ja haridusvaldkonna ekspertide kaasabil sõnastati järeldused ning soovitused, kuidas tulla toime tööjõunappusega olukorras, kus vajadus perearstiabiteenuse järele pigem kasvab. Soovitused on esitatud selleks, et paremini täita perearstiabi põhikutsealade tööjõuvajadust, aidata kaasa oskuste tõhusamale arendamisele ja leevendada valdkonna tööturu kitsaskohti. Järeldused ja soovitused puudutavad koole, tööandjaid, valdkonna poliitikakujundajaid jt, mille põhjal saavad osalised koostada oma tegevusplaanid. Ettepanekute täitmist seiratakse ja koos ekspertidega hinnatakse nende täitmist.

Kutsekoda tänab suure panuse eest uuringu eksperdikogu liikmeid, intervjueerituid, retsensente jt valdkonna esindajaid, kes on aidanud kaasa uuringuaruande valmimisele.

Tervishoiusektor on vaadeldav tööjõumahuka majandusharuna, mis kõikide oma tarne- ja teenuseahelate ning seotud teenuste võrgustikega (logistika, toitlustus, finantsteenused) võib hõlmata kuni viiendikku majandusest. Sektori toimimisel on majandusele väga oluline mõju, kuna sellest sõltub riigi tööjõu füüsilise ja vaimse tervise hoidmine ning taastamine. Sektori töötajaskonna ettevalmistus on samas väga ressursimahukas. Nii seda kui ka töötajate universaalseid oskuseid arvestades – omandatud oskusi on piisava keeleoskuse korral võimalik rakendada kõikjal maailmas – on riigi tööjõu optimaalne planeerimine ülioluline. Kui piisava pädevusega töötajaid valmistatakse ette liiga väikesel arvul, seab see ohtu teenuste kvaliteedi ja kättesaadavuse.

Tervishoiuvaldkond on siinses töös defineeritud kui elanikkonnale suunatud teenused, sh ennetus ja edendus, haiguste diagnoosimine ning ravimine. Tervishoiupoliitika kontekstis tähistatakse mõistega tervishoid peaasjalikult ravikindlustuse vahenditest rahastatavate teenuste pakkumist ja toodete vahendamist.

Selle tervishoiuvaldkonna uuringu fookus on perearstiabil, mis kuulub esmatasandi tervishoiuteenuste hulka.

Esmatasandi tervishoid on arengukavas (Sotsiaalministeerium, 2009) defineeritud kui iga inimese terviseprobleeme lahendav töö-, kooli- ja elukohajärgselt kättesaadav esmavajalike ambulatoorsete teenuste kogum, mis toimib tihedas koostöös teiste tervishoiuteenuste ning sotsiaalhoolekande ja haridussüsteemiga. Esmatasandi tervishoiuteenused peavad olema õiglased ja kättesaadavad kõigile. Esmatasandi tervishoiuteenused on: perearsti- ja õeteenused; koduse õendusabi teenus; füsioteraapia teenus; ämmaemandusabi teenus; koolitervishoiu teenus; apteegi teenus; töötervishoiu teenus; hambaravi teenus ja vaimse tervise õe teenus.^{11 11}

Peremeditsiinikeskse esmatasandi tervishoiu peamine ülesanne on olla esmane kontaktpunkt tervishoiusüsteemiga kõigile elanikele nende vanusest ja soost olenemata, kus tagatakse abi enamiku seisundite korral ning vajaduse korral eesmärgistatud edasisuunamine. Perearstiabikeskne esmatasandi tervishoid tagab inimesele kättesaadava, tervikliku ja järjepideva terviseabi sünnist surmani, tegeledes ennetus- ning edendustegevuse, ravi ja terviseseisundi jälgimisega, et toetada inimeste üldist heaolu ning elukvaliteeti terviseedenduse abil.

Esmatasandi tervishoiu kohustuslikeks põhiteenusteks loetakse üldarstiabi, koduõendust, ämmaemanda iseseisvat vastuvõttu ja füsioteraapiat^{12 12}. Vaimse tervise õe teenus ei ole kohustusliku põhiteenusena määratletud, kuid ekspertide hinnangul oleks ka selle teenuse osutamine põhiteenusena esmatasandi tervisekeskustes väga vajalik.

Esmatasandi tervisekeskus^{13 13} (ETTK) on taristu, kus osutatakse esmatasandi tervishoiuteenuseid vähemalt järgmises ulatuses:

1. üldarstiabi vähemalt kolmelt nimistuga perearstilt vähemalt 4500 isikule;
2. üldarstiabi vähemalt kuuelt nimistuga perearstilt vähemalt 9000 isikule, kui keskus asub Tallinnas, Tartus, Pärnus, Narvas või Kohtla-Järvel;
3. ambulatoorset iseseisvat õendusabi vähemalt koduõendusteenusena;
4. iseseisvat ämmaemandusabi ämmaemanda iseseisva vastuvõtu teenusena;
5. ambulatoorset eriarstiabi vähemalt taastusravi füsioteraapia komponendi mahus^{14 14} (välja arvatud füsioteraapia basseinis).

Perearstiabi osutatakse ka eraldi toimivates (tervisekeskustesse mitte koondunud) perearstikeskustes, mis võivad tegutseda kas üksik- või grupipraksistena. Perearstikeskused on sageli kogukonna tugipunktid, kus inimesed saavad usaldusväärset ja isikukeskset meditsiinilist abi.

Igal perearstil peaks üldjuhul olema üks nimistu. Perearsti nimistu on seaduse^{15 15} alusel perearsti teenindamisele kuuluvate isikute nimekiri. Perearsti nimistu piirsuurus on 1200–2000 isikut või 2001–2400 isikut, kui nimistusse kantud isikutele osutab üldarstiabi^{16 16} koos perearstiga vähemalt üks arsti kvalifikatsiooniga tervishoiutöötaja. Nimistuga perearst võib tegutseda üldarstiabi osutamise tegevusluba omava füüsilisest isikust ettevõtjana või üldarstiabi osutamise tegevusluba omava äriühingu kaudu.

Perearstil ja temaga koos töötaval meeskonnal on keskne roll nimistusse kuuluvale inimesele vajadustele vastavate tervishoiuteenuste ning raviprotsessi järjepidevuse tagamisel, sh vajaduse korral patsientide suunamisel eriarstiabi spetsialistide juurde. Teenuste oluliseks osaks on tervise edendamine ja haiguste ennetamine, abi koordineerimine ning erinevate teenuste seostamine.

Tervishoiuvaldkond tõlgendub statistiliste andmete aluseks olevasse majandustegevusalade klassifikaatori (EMTAK) vaatesse kui jagu „Q86 Tervishoid“, mis hargneb omakorda haiglaraviks (Q861), üldarstiabiks (Q8621), eriarstiabiks (Q8622), hambaraviks (Q8623) ja tegevusalaks koondnimega „muud tervishoiualad“ (Q869, hõlmates kiirabi, meditsiinilaborite, õendusabi, ämmaemandate, sanatooriumite, diagnostikakabinettide, füsioterapeutide, psühholoogide ja psühhoterapeutide tegevust jne). Perearstiabiasutused, mille peamiste ametialade tööjõu- ja oskuste vajadus on selle uuringu fookuses, leiame EMTAK vaates tegevusalalt Q8621 üldarstiabi.

Kuivõrd tervishoidu peetakse reeglina väga detailselt reguleeritud valdkonnaks, ilmnes uuringut läbi viies mõnevõrra üllatuslikuna, et eri ametkondade andmekogud võivad anda küllaltki erineva pildi perearstiabiga seotud hõivest (vt täpsemat võrdlust lisast 5). Paljuski võivad selle taga olla n-ö epistemoloogilised iseärasused (nt andmekogumismeetodid, ajastus, töötlus jms), kuid ilmselt tulenevalt erinevatest andmete kogumise eesmärkidest on kasutusel ka erinevad definitsioonid, mis viitab pigem n-ö ontoloogilistele erinevustele mõõdetavate nähtuste kontseptualiseerimisel (nt võivad jaotuste aluseks olla nii legaaldefinitsioonid, riikliku statistika aluseks olevate klassifikaatorite määratlused kui ka kummagi võimalikud mugandused). Seega on ootuspärane, et tulemuseks saadakse pealtnäha samadele näitajatele erinevaid arvulisi väärtusi ning ekspertringkondades debateeritakse selle üle, millised neist on rohkem „õiged“ või „valed“. Kaudselt võib kujunenud olukorrast välja lugeda laiema probleemide ringi peegeldust, millele juhiti tähelepanu ka 27.11.2023 kooskõlastusringile saadetud Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) muutmise seaduse väljatöötamise kavatsuses – tervishoiukorraldusega seotud terminoloogia õigusaktides (legaaldefinitsioonid) on jalgu jäänud nii tervishoiuteenuste osutamise tegelikule praktikale kui ka võimalikele arenguvajadustele tulevikus^{17 17}.

Nii näeme näiteks, et Terviseameti (TA) andmetel^{18 18} on tervishoiuasutustes hõivatud 935 peremeditsiini kutset omavat arsti, sealjuures neist viiendikul (190) on mitu arstlikku eriala. Lisaks nähtub Terviseameti andmestikust, et 260 peremeditsiini eriala esindaja kohta on küll kirje olemas, kuid puudub märge tööandja kohta, s.t ilmselt ei tööta nad praegu tervishoius.

Terviseameti andmebaasis on perearstiabi luba omav asutus tööandjaks märgitud 858 peremeditsiini kutsega arstile (nende hulgas ka mitme arstliku eriala omajad), 76 muule eriarstile, 69 erialase spetsialiseerumiseta üldarstile ja 104 residendile. 76-st väljaspool perearstiabiasutusi töötavast peremeditsiini kutsega arstist umbes 40% (30) omab ka mõnd muud arstlikku eriala, millel nad tõenäoliselt ka praktiseerivad. Õe kutsega töötajaid on perearstiabiasutustes 1864 (nendest 6% ehk 111 inimest omab lisaks ka ämmaemanda kutset), ämmaemandaid 19, füsioterapeute 27 ja kliinilisi psühholooge 3. Seega võime Terviseameti andmetele tuginedes pidada perearstiabiasutustega seotud tervishoiutöötajateks (või nendega võrdsustatud isikuteks) umbes viiendikku kõigist tervishoiuasutustes rakenduvatest tervishoiutöötajatest.

Siinkohal on oluline silmas pidada, et ülaltoodud TA arvudes kajastuvad kõik perearstiabiasutuste töösse panustavad töötajad, ka need, kellel on tervishoius mitu tööandjat (puudutab kuni kolmandikku kõigist töötajatest). Lisaks väärib rõhutamist, et perearstiabiasutustes on levinud praktikaks ämmaemandus- ja füsioteraapiateenust pakkuda ka n-ö sisseostetud teenusena, s.t nendel ametialadel hõivatute arv ei korreleeru vastavate teenusmahtudega esmatasandil.

Tervisekassa (TK) andmetel^{19 19} on Eestis kokku 782 nimistut, nimistut omavaid perearste koos asendusarstidega kokku 739 ning nimistute juures rakenduvaid (pere- ja üld)arste 353. Seega saame TK andmetele tuginedes perearstiabis rakenduvate arstide koguarvuks 1092.

Tervise Arengu Instituut (TAI) pakub perearstide arvuks^{20 20} 944, lisaks rakendus perearstiabis viimastel kättesaadavatel andmetel 41 residenti ja 64 muud arsti, mis teeb arstide koguarvuks 1020. Õdesid ja ämmaemandaid oli TAI andmetel kokku 1670.

Maksu- ja Tolliameti töötamise register (TÖR), mis võimaldab uuringu autoritele kõige laiemat vaadet Eesti tööturule ning perearstiabiasutuste hõivestruktuurile tervikuna (sh määratleda erinevate indikaatorite^{21 21} alusel inimese peamist töökohta), pakub 2022. a^{22 22} perearstide arvuks 830, lisaks 14 arst-juhti, 29 muud eriarsti, 53 erialase spetsialiseerumiseta arsti ja 17 üliõpilasest abiarsti. TÖR-i andmestik residente eristada ei võimalda. Arstide koguarv perearstiabis on seega TÖR-i andmetel umbes 950. Lisaks arstidele näeme perearstiabis rakendumas ka 1535 õendustöötajat (sh 14 ämmaemandat), 20 füsioterapeuti, 108 selliste ametialade esindajat, keda võib suure tõenäosusega liigitada kliiniliste assistentide ja registraatorite kategooriasse, ning lisaks ligi 500 muud töötajat. Seega TÖR-i põhjal oleks töötajate üldarv perearstiabis umbes 3100, s.t ligi 30% kõigist tervishoiu tegevusalale (EMTAK jagu Q 86 Tervishoid) koondunud töötajatest.

Seega saame kokkuvõttes erinevaid allikaid kõrvutades öelda, et veidi üle 400 perearstiabiasutuses^{23 23} töötab kokku umbes 1000 arsti, 1600–1800 õendustöötajat ning 20–30 füsioterapeuti. Neid toetab umbes 100 kliinilist assistenti ja 500 muud töötajat.

Siinse uuringu raames võtavad autorid endale vabaduse kasutada kõiki eelkirjeldatud andmestikke. Teadvustades igaühe eeliseid ja puuduseid, võimaldab selline lähenemine otsida vastuseid pisut erineva nurga alt püstitatud uurimisküsimustele ning vaadelda uurimisobjekti mitmest vaatepunktist. Olemasolevat hõivestruktuuri arvestame küll TA andmete alusel, kuid nt TAI andmed on omal kohal erinevate töötamist puudutavate näitajate aegridade alusel pikemaajalise dünaamika jälgimisel, TÖR-i ja Eesti Hariduse Infosüsteemi (EHIS) lingitud andmestik õppimise-töötamise seoste väljatoomisel ja peamise töökoha määratlemisel, TK andmed aga praksisetüüpide ja nende paiknemise analüüsimisel.

Järgnevalt on antud ülevaade esmatasandi tervishoiu põhiteenuseid osutavatest tervishoiutöötajatest (perearstid, õendustöötajad (pereõed, ämmaemandad jt), füsioterapeudid) järgmistes lõigetes:

• töö sisu, peamised ametinimetused;
• enamlevinud õpiteed;
• seos kutsesüsteemiga, kui asjakohane.

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse^{24 24} põhjal loetakse kõik esmatasandi põhiteenuseid osutavad spetsialistid tervishoiutöötajateks — tervishoiutöötajad seaduse tähenduses on arst, õde ja ämmaemand, kui nad on registreeritud Terviseametis. 2022. aastal^{25 25} viidi seadusesse sisse muudatus, mille põhjal on füsioterapeut, kliiniline psühholoog ja logopeed tervishoiutöötajaga võrdsustatud, kui nad osutavad ravi ning on registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis. Selline reguleeritus on tervishoiuvaldkonnas olemuslikult vajalik selleks, et tagada tervishoiuteenuste piisav kvaliteet ja maandada oskamatusest ning teadmatusest tuleneda võivaid riske elanikkonnale (WHO, 2013).

Arstid on tervishoiuvaldkonna tippspetsialistid, kes diagnoosivad, ravivad ja ennetavad haigusi, vigastusi ning muid inimeste kehalisi ja vaimseid vaegusi nüüdisaegse meditsiini põhimõtete ning protseduuride kasutamise abil. Nad juhivad, kavandavad, suunavad ja hindavad terviseplaani täitmist (Mets ja Veldre, 2017).

Perearst osutab oma nimistus^{26 26} olevatele isikutele üldarstiabi oma pädevuse piires. Olenevalt patsiendi vajadusest korraldab perearst arstiabi osutamise teiste tervishoiuteenuste osutajate kaudu, suunates patsiendid uuringutele, eriarstide konsultatsioonile või haiglasse. Perearst diagnoosib ja ravib haiguseid, teeb vajaduse korral koduvisiite, küsib nõu või suunab teise erialaspetsialisti konsultatsioonile, nõustab vigastusi ning mürgistusi ennetavates tegevustes, jälgib kroonilisi haigeid ja terve lapse arengut ning vaktsineerib (Sotsiaalministeerium, 2023).

Perearsti töövaldkonda kuulub tervishoiuteenuse osutamisele lisaks ka tervishoiustatistika kogumise ja majandustegevusega seotud ülesandeid. Perearstide ülesanded on täpsemalt kirjeldatud määruses „Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend“^{27 27}.

Perearst on praksise omanikuna või praksises töötava arstina võtmeisik perearstikeskuse töökeskkonna ja meeskonna korraldamisel ning kvaliteedi arendamisel. Eesti perearstipraksise kvaliteedijuhis (Eesti Perearstide Selts, Eesti Haigekassa, 2018) kirjeldab hästi toimivat perearstipraksist kui kokkuleppelist standardit, olenemata sellest, kas praksis toimib üksikuna, grupis või tervisekeskuses.

Perearsti vastuvõtuaeg on vähemalt 20 tundi nädalas. Sellele lisandub aeg muudele tegevustele, näiteks lastele kuni 19-aastaseks saamiseni ennetavate tervisekontrollide tegemine, vajaduse korral koduvisiitide tegemine, sidevahendite teel isikute nõustamine, erialasel täiendkoolitusel osalemine mahus vähemalt 60 tundi aastas.

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse^{28 28} järgi on perearst sellekohase eriala omandanud eriarst, kes tegutseb kas perearsti nimistu alusel või nimistuta eriarstina. Eestis on võimalik arstiks õppida, läbides Tartu Ülikoolis kuueaastase kestusega integreeritud bakalaureuse- ja magistriõppe. Perearstiks saamiseks on lisaks vajalik nelja-aastase (kuni aastani 2018 oli peremeditsiini residentuuri õppe kestus kolm aastat) kestusega peremeditsiini residentuuri läbimine.

Lisaks perearstidele rakenduvad perearstiabiasutustes ka teiste arstlike erialade esindajad ja eriarstliku ettevalmistuseta üldarstid (vastavalt 8% ja 7% kõigist umbes 1000-st perearstiabiga seotud arstist).

Õed on tervishoiuvaldkonna tippspetsialistid, kes osalevad haigestunud või vigastatud inimeste ravis, tegelevad terviseedenduse ja haiguste ennetamisega, patsientide õpetamise ning nõustamisega.

Pereõde on tervishoiutöötaja, kelle ülesanneteks on tervise edendamine (sh individuaalne tervisekasvatus ja nõustamine), haiguste ennetamine (sh immuniseerimine), terve lapse arengu jälgimine, kroonilist haigust põdevate patsientide seisundi jälgimine ning nõustamine, õendustoimingute, raviprotseduuride ja analüüside tegemine, tõendite väljastamine jpm (Sotsiaalministeerium, 2023).

Pereõde on koos perearstiga töötav õde või ämmaemand, kes osutab tervishoiuteenust perearsti nimistusse kuuluvatele isikutele.

Pereõe vastutusala on ajas muutunud, lisandunud on varasemaga võrreldes mitu tegevust, näiteks on osal pereõdedel, kes on läbinud kliinilise farmakoloogia täiendõppe, piiratud retseptiõigus, mis võimaldab pikendada retsepte ja välja kirjutada teatud ravimeid. Lisaks on vastava väljaõppe läbinud pereõdedel õigus tuvastada teatud abivahendite vajadust ja väljastada abivahenditõend. Märkimisväärselt on kasvanud pereõdede iseseisvate vastuvõttude arv. Pereõe ülesanded on täpsemalt kirjas Pereõenduse tegevusjuhendis^{29 29}. Samuti on pereõe töövaldkonnad ja tegevused kirjeldatud määruses „Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend“^{30 30}.

Pereõe vastuvõtuaeg on vähemalt 20 tundi nädalas. Sellele lisandub aeg muudele tegevustele, nagu lastele kuni 19-aastaseks saamiseni ennetavate tervisekontrollide tegemine, vajaduse korral koduvisiitide tegemine, sidevahendite teel isikute nõustamine, erialasel täiendkoolitusel osalemine mahus vähemalt 60 tundi aastas.

Õeks on võimalik õppida Tartu ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli rakenduskõrgharidusõppes kestusega kolm ja pool aastat. Tartu ja Tallinna kõrval toimub õdede õpe ka väljaspool koolide asukohalinnu. Tartu Ülikoolis on võimalik õppida õendusteaduse magistriõppes. Alates aastast 2018^{31 31} on õe põhiõppe lõpetamise (ja soovitavalt töökogemuse omandamise) järel õel võimalik edasi õppida tervishoiu kõrgkoolis terviseteaduse magistriõppes (kestusega 1,5 aastat) ühel neljast õendusabi erialast (intensiivõendus, kliiniline õendus, terviseõendus ja vaimse tervise õendus) ja omandada eriõe pädevus. See annab suurema kliinilise pädevuse ja otsustusoskuse omandatud erialal, samuti valmisoleku töötada nii iseseisvalt kui ka interdistsiplinaarses meeskonnas ning eest vedada uurimis- ja arendustööd (Eesti Haigekassa, 2021). Pereõe ettevalmistuseks sobiv õendusabi eriala on terviseõendus, kuid ekspertide hinnangul annab ka kliiniline õendus, vaimse tervise õendus ja intensiivõendus piisavad teadmised ning oskused pereõe tööks. Perearstiabiasutustes rakenduvatest õdedest omab eriõe pädevust 120 inimest, ehk umbes 7% kõigist õendustöötajatest. Enim on terviseõenduse eriala vilistlasi: 64 töötajat ehk u 4% õdedest perearstiabis. Intensiivõenduse (24 töötajat), vaimse tervise õenduse (19 töötajat), kliinilise õenduse (16 töötajat) eriala esindajate osatähtsus kokku^{32 32} moodustab u 3% kõigist perearstiabiasutustes rakenduvatest õdedest.

Intervjuudes leiti, et õiguslikult on vaja selgemalt defineerida, millistel juhtudel on eriõe pädevus vajalik ja peaks olema nõutav. Sotsiaalministeeriumi ja Eesti Õdede Liidu koostöös on väljatöötamisel õendusmäärus, et korrastada õdede, sh eriõdede ülesanded, õiguste ja vastutuse piirid. Kokku tuleks leppida õendusabi tervikpilt, mis hõlmaks õdede tööd nii esmatasandil, eriarstiabis kui ka hooldekodudes, ning eriõdede roll selles.

Vaimse tervise õde on eriõe pädevusega õendusala spetsialist, kes osutab õendusabi reaalsete ja potentsiaalsete vaimse tervise probleemide puhul ning tegeleb vaimse tervise alase edendus- ja ennetustööga. Vaimse tervise õde osutab õendusabi kas iseseisvalt või koos eriarstiga, ta teeb koostööd teiste tervishoiumeeskonna liikmetega ning vajaduse korral ka sotsiaalabiasutustega.

Vaimse tervise õe ülesanded on:

• patsiendi ja tema lähedaste tervisealane nõustamine ning õpetamine tervise säilitamiseks, edendamiseks ja haiguste ennetamiseks, iseseisvaks kasutamiseks mõeldud meditsiiniseadmete ning abivahendite kasutamise õpetamine ja toimetulekut ning turvalisust toetav nõustamine;
• patsiendi terviseseisundi hindamine ja terviseriskide analüüs jälgimisperioodil, täiendavate uuringute vajaduse väljaselgitamine, objektiivsete tervisenäitajate seire ning ravisoostumuse jälgimine ja nõustamine lähtuvalt arsti otsusest ning ravijuhenditest. Kõrvalekallete ilmnemisel terviseprobleemide lahendamine iseseisvalt või koostöös teiste tervishoiutöötajatega;
• õendussekkumiste ja lihtsamate raviprotseduuride tegemine (v.a tervishoiuteenuste loeteluga sätestatud tervishoiuteenused);
• õendustegevuse dokumenteerimine (anamneesi kogumine, õendusplaani koostamine, õendussekkumise ja õendusabi tulemuste hindamine, epikriisi koostamine, andmete töötlemine tervise infosüsteemis, tervishoiuteenuse osutamisega seotud dokumentide väljastamine). Tegevuste dokumenteerimisel tuleb lähtuda sotsiaalministri 18.09.2008 määrusest nr 56, „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“.

Kuna esmatasandi tervisekeskuses peab mh olema tagatud ka koduõendusteenus nimistute patsientidele, on siinses aruandes kirjeldatud ka koduõe tööülesanded.

Koduõde on õde, kes on kantud tervishoiuregistrisse ja omab üld-/eriõe ettevalmistust, vähemalt kolmeaastast tööstaaži ning on saanud spetsiaalse väljaõppe õendusteenuste osutamiseks patsiendi kodus. Koduõde on kvalifitseeritud spetsialist, kes toimib arsti määratud raviplaani järgi ning teeb õendusplaanis määratletud tegevusi (Eesti Õdede Liit et al., 2015).

Koduõendusteenust võib osutada õendusabi osutaja kas koduõendusteenuse tegevusluba omava füüsilisest isikust ettevõtjana, sihtasutuses või äriühingus. Koduõendus on kvalifitseeritud õendusteenus, mida osutatakse patsiendile tema koduses keskkonnas (Eesti Õdede Liit et al., 2015).

Koduõendusteenuse eesmärk on parandada patsientide tervist ja heaolu, toetades nende toimetulekut kodudes ning kogukonnas. Koduõendust osutatakse ägeda haiguse paranemisperioodis olevale, kroonilist haigust põdevale või piiratud funktsionaalse võimekusega patsiendile raviks (arsti ettekirjutusel) ja/või efektiivseks toimetulekuks koduses keskkonnas.

Koduõe pädevust omav täiskoormusega töötav pereõde võib osutada ETTK-s koduõendusteenust kuni kaheksa tundi nädalas (Bambus ja Esnar, 2018).

Ekspertide hinnangul peaks lisaks koduõele olema meeskonnaliige ka kooliõde, teatud juhtudel osutab koolitervishoiuteenust pereõde.

Ambulatoorset ämmaemandusabi teenust võib osutada ka pereõena töötav ämmaemand, kuid tagatud peab olema õe vastuvõtt sotsiaalministri määruses „Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend“ sätestatu järgi ning teenust osutava isiku tööaja määramisel tuleb arvestada Töölepingu seaduses sätestatut. Ämmaemanda kutset omav täiskoormusega töötav pereõde võib teha ETTK-s ämmaemandana täiendavalt vastuvõtte kuni kaheksa tundi nädalas.

Ämmaemand juhendab, jälgib, nõustab ja toetab naist ning peret raseduse, sünnituse ajal, sünnitusjärgsel perioodil, üleminekul lapsevanemaks saamisel ja reproduktiiv- ning seksuaaltervise küsimuste ja günekoloogiliste probleemide lahendamisel elukaare erinevatel etappidel. Ta osaleb terviseedenduses, pereplaneerimises, antenataalses hoolduses, sünnitusel ning sünnitusjärgsel naise, pere, vastsündinu, imiku järjepideval hooldusel üksikisiku, perekonna ja ühiskonna tasandil. Ämmaemand nõustab naist ja peret vaimse tervise teemadel koostöös teiste spetsialistidega^{33 33}. Ämmaemand osutab ämmaemandusabi koostöös siht- ja sidusrühmadega.

Ämmaemand võib töötada esmatasandil, ambulatoorset ja/või statsionaarset tervishoiuteenust osutavas ja/või kutsealast arengut edendavas asutuses või eraettevõttes.

Ämmaemandusabi teenust esmatasandil on kirjeldatud rakendusjuhendis (Tervisekassa, 2022), mille põhjal osutab ämmaemand esmatasandil tervisenõustamist, normaalse raseduse jälgimist ravijuhendi kohaselt, sünnitusjärgset jälgimist ja korraldab vajaduse korral koostööd teiste erialaspetsialistidega (näiteks suunab patsiendi vajaduspõhiselt pere-, naistearsti, füsioterapeudi või õe vastuvõtule). Ämmaemandate retseptiravimite väljakirjutamise õigus hõlmab piiratud ulatuses kokkulepitud hulka ravimeid.^{34 34}

Juhendis „Esmatasandi tervisekeskuse rahastamise taotlemise tingimused ja tegevused“ (Tervisekassa, 2020) on sätestatud kohustus osutada oma nimistu inimestele täiendava teenusena ämmaemandusabi minimaalselt mahus viis tundi nädalas.

Ämmaemandaks on võimalik õppida Tartu ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli rakenduskõrgharidusõppes, mis kestab neli ja pool aastat. Kõik ämmaemandad saavad Eestis ka õe kutse, mis tähendab, et nad saavad töötada ka pereõena. Välja on töötatud ämmaemanda kutsestandard (tase 6 ja 7), kutse andjaks on Eesti Ämmaemandate Ühing^{35 35}. 2024. aasta jaanuari alguses oli kehtivaid tasemele 7 vastavaid kutseid väljastatud 50, tasemele 6 vastavaid kutseid 271. Võrreldes aastaga 2017 on ämmaemanda kutse saanute arv hüppeliselt kasvanud (2017 – 23; 2023 – 318)^{36 36}. Pärast ämmaemanda rakenduskõrgharidusõppe lõpetamist võib jätkata õpinguid tervishoiu kõrgkoolis õppekaval „Terviseteaduse magister“. Õppes on võimalik spetsialiseeruda ühele õenduse neljast erialast: kliiniline õendus, terviseõendus, intensiivõendus, vaimse tervise õendus.

Füsioterapeut taastab, säilitab ja arendab patsiendi/kliendi liikumis- ning tegevusvõimet ja tema osalust igapäevaelus ning tegeleb ennetustööga. Füsioteraapia eesmärk on patsiendi/kliendi parem elukvaliteet, mis saavutatakse koostöös patsiendi/kliendi ja/või tema tugivõrgustikuga, toetades ja arendades patsiendi/kliendi iseseisvust tema eale vastavates igapäevategevustes. Füsioterapeut kasutab oma töös patsientide/klientidega erinevaid tõenduspõhiseid sekkumisviise (nt kehalised harjutused ja funktsionaalne treening, manuaalsed tehnikad, erinevad füüsikalise ravi meetodid, nõustamine). (Kutsekoda SA , 2023)

Füsioterapeut töötab avalikus ja/või erasektoris tervishoiu-, sotsiaal-, kultuuri- ja hariduse valdkonna asutuses. Füsioteraapiateenuse osutamiseks peavad olema sobivad, ohutud ja turvalised hooned/ruumid. Ruumid ja sisustus peavad vastama osutatava teenuse eripärale.

Juhendi „Esmatasandi tervisekeskuse rahastamise taotlemise tingimused ja tegevused“ (Tervisekassa, 2020) põhjal peab tervisekeskuses olema tagatud füsioteraapiateenuse^{37 37} osutamine mahus minimaalselt viis tundi nädalas. Ka tervisekeskuse filiaalis võib osutada füsioteraapiateenust juhul, kui on tagatud selle teenuse osutamine ka tervisekeskuses. Järk-järgult toimub üleminek füsioteraapiateenuste osutamisele esmatasandil.

Füsioterapeudiks saab õppida Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis rakenduskõrgharidusõppe kolmeaastasel õppekaval ning Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkonnas füsioteraapia bakalaureuse- ja magistriõppe õppekaval. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli lõpetajad saavad õpinguid jätkata Tartu Ülikooli füsioteraapia magistriõppes.

Välja on töötatud füsioterapeudi kutsestandard (tase 6 ja 7)^{38 38}, kutse andjateks on Tartu Tervishoiu Kõrgkool (tase 6), Tartu Ülikool (tase 6 ja 7) ning Eesti Füsioterapeutide Liit (tase 7). 2023. aasta detsembri alguses oli kehtivaid tasemele 7 vastavaid kutseid väljastatud 266, tasemele 6 vastavaid 514. Võrreldes aastaga 2017 on füsioterapeudi kutse saanute arv ligikaudu viis korda kasvanud (2017 – 157; 2023 – 780)^{39 39}.

Vaatamata asjaolule, et perearstiabiasutuste arv on viimase kümne aasta jooksul 13% võrra kahanenud^{40 40}, on tervishoiutöötajate arv neis suurenenud ligi kolmandiku võrra, nende täisajale taandatud töökoormus aga veerandi võrra (vt joonis 1). Enim on kasvanud õendustöötajate arv, tõenäoliselt seoses teise pereõe palkamise võimalusega nimistu kohta. Ka arste on kümnenditaguse ajaga võrreldes 6% rohkem, nende täisajale taandatud töökoormus on aga sealjuures jäänud pigem samaks (–1%). Lisaks on kümne aastaga laienenud peamise töökohaga perearstiabiasutustes rakenduvate tervishoiuspetsialistide ring, näiteks füsioterapeutide ja kliiniliste psühholoogide näol.

⁴¹

Terviseameti andmetele^{42 42} tuginedes näeme, et perearstiabiasutuste tervishoiutöötajatest umbes kolmandikul on kaks või enam tööandjat – tagasihoidlikum on see näitaja perearstide puhul (24%), õdedel jääb kolmandiku lähedale (35%), üldarstidel ja eriarstidel on aga üle 60%. Umbes kümnendikul perearstiabi osutamisse panustavatest tervishoiutöötajatest on aga kolm või enam tööandjat. Sealjuures on levinud teiste tööandjate juures töötamine nii perearstisüsteemis kui ka sellest väljaspool.

Umbes 80% perearstiabiasutustes rakenduvatest õendustöötajatest ja arstidest on koondunud viide suuremasse maakonda (Harjumaa, Tartumaa, Ida-Virumaa, Pärnumaa, Lääne-Virumaa), mis ühtlasi vastab rahvastiku paiknemisele riigis. Eestis tervikuna on 1000 elaniku kohta perearstiabiasutustes rakenduvaid arste 0,73, õendustöötajaid 1,36. Harjumaal, Tartumaal, Võrumaal, Põlvamaal ja Saaremaal ületavad mõlemad näitajad Eesti keskmist. Maakondade võrdluses on aga nii arste kui ka õendustöötajaid elaniku kohta keskmisest vähem Valgamaal, Läänemaal, Raplamaal, Pärnumaal, Ida-Virumaal, Viljandimaal ja Hiiumaal. (Vt joonis 2)

Joonis 2. Perearstiabi tervishoiutöötajate jagunemine maakonniti (arv maakonniti, arv 1000 maakonna elaniku kohta)

Märkus: „Õed“ tähistab õendustöötajaid tervikuna, s.t nii õdesid kui ka ämmaemandaid kokku, 2% arstide ja 1% õendustöötajate puhul ei olnud võimalik tuvastada, millise maakonna arvestuses peaks neid kajastama.

Allikas: Terviseameti andmed 04.12.2023 seisuga, autorite kodeering ja arvutused

Perearstiabiasutuste personali vanusstruktuuris torkab esmajoones silma väga suur 55-aastaste ja vanemate ehk nende töötajate osatähtsus, kes järgneva kümne aasta jooksul jõuavad pensioniikka. Perearstidest kuulub sellesse vanuserühma ligi kaks kolmandikku (64%), perearstiabiasutustes töötavatest teistest eriarstidest üle kolmveerandi (79%), õdedest ja ämmaemandatest aga kolmandik (34%) ning üldarstidest ligi viiendik (22%) (vt joonised 3; 4; 5; 6). Perearstide ebaühtlases vanusjaotuses, kus kõige väiksearvulisem vanuskohort on praegu n-ö parimas tööeas 40–49-aastased, peegeldub ilmekalt 1990ndatel langetatud juhtimisotsuste tulemusel kordades vähendatud õppekohtade arv (nt võeti 1995–1997 arsti erialale vastu ainult 70 üliõpilast aastas) (Kiivet ja Raag, 2022).

TÖR-i andmetele tuginedes näeme, et üle 65-aastased perearstid jätkavad reeglina töötamist ka pärast ametliku pensioniea saabumist – erialaselt töölt lahkumise mediaanvanuseks kujunes perioodil 2019–2022 71 aastat^{43 43}. Eeldades, et tulevikus jätkub samasugune tendents, jääb kümne aasta perspektiivis erialasest tööst kõrvale ja vajaks asendamist peaaegu pool (49%) praegu praktiseerivatest perearstidest ehk 420 inimest.

Vanusstruktuuri tõttu võib kriitiliseks pidada olukorda nendes maakondades, kus juba praegu on pensioniealiste nimistuomanikest või nende asendajatest perearstide osatähtsus suur. Nii jääb näiteks Hiiumaal, Lääne-Virumaal, Läänemaal, Pärnumaal, Ida-Virumaal ja Võrumaal sellesse kategooriasse liigituvate 65-aastaste ja vanemate arstide osatähtsus vahemikku 42–50% (vt joonis 7). Arvestades rahvastiku paiknemist riigis, on ootuspärane, et 222 pensioniealisest nimistuomanikust perearstist (või asendusarstist) 80% ehk 180 arsti praktiseerib viies suurimas maakonnas (Harjumaa, Tartumaa, Ida-Virumaa, Pärnumaa, Lääne-Virumaa), sealjuures Harjumaa arvele langeb omakorda sellest pool (91). Seega absoluutarvuliselt on suurim perearstide asendusvajadus siiski seotud pealinna regiooniga.

Pensionikka jõudvate perearstide absoluutarvu ega ka osatähtsuse alusel ei saa siiski anda veel põhjapanevat hinnangut asendusvajaduse kui probleemi tõsidusele ja ulatusele perearstiabi kättesaadavuse tagamises piirkondade võrdluses. Arvesse peab võtma ka nimistute suurust, paikkondlikke eripärasid, tõmbekeskuste lähedust jms. Näiteks olukorras, kus saartel on nimistud kujunenud keskmisest suuremateks, võib ka ühe perearsti pensioneerumine kujuneda märkimisväärseks riskiks, mõjutades arstiabi kättesaadavust elanike jaoks laiemalt.

Üle 70-aastaseid nimistuomanikest perearste on üle Eesti kokku umbes 80^{44 44} (puudutab ligi kümnendikku kõigist nimistutest). N-ö asendusnimistuid ehk nimistuid, millele ei ole õnnestunud kinnitada oma perearsti ja teenust osutab ajutiselt asendaja, on viimastel kättesaadavatel andmetel^{45 45} üle riigi kokku 71, enim leidub neid Harjumaal (16), Lääne-Virumaal (9), Valgamaal (6), Raplamaal (6), Võrumaal (6), Pärnumaal (6), Ida-Virumaal (6) ja Viljandimaal (5). Tervisekassa andmetel on umbes 32 perearstil lisaks asendusnimistule ka oma kinnitatud nimistu (u 40% asendusnimistutest) (Tervisekassa, 2024). Ka nende arvude taga on enamasti olukorrad, kus nimistuvastutust kandnud perearst on vanuse tõttu erialasest tööst eemale jäänud.

Arvestades, et keskmine patsientide arv nimistu kohta on viimastel kättesaadavatel andmetel 1736^{46 46}, võiks pensioniealiste perearstide nimistutesse kokku kuuluda umbes 385 000 inimest. Nendest omakorda ligi kolmandik (u 138 000 inimest) kuulub nimistutesse, mille eest vastutavad üle 70-aastased arstid (ehk arstid, kes on jõudnud perearstide keskmisesse pensioneerumisvanusesse^{47 47}). Kui lisada siia ritta veel keskmiselt 123 000 asendusnimistutesse kuuluvat inimest, võib väita, et veidi alla viiendikku rahvastikust (19%; 260 000 inimest) puudutab suure tõenäosusega nimistuomanikust perearsti pensioneerumine lähitulevikus või on see juba aset leidnud. Veel umbes 120 000 inimest seisavad samasuguse riskiga silmitsi umbes viie järgneva aasta perspektiivis^{48 48}.

Joonis 7. Pensioniealiste (vähemalt 65 a) nimistuomanikest perearstide/asendajate arv ja osatähtsus maakondade võrdluses

Allikas: Tervisekassa andmed 01.12.2023 seisuga

TAI andmetel on viimasel kolmel aastal (2021–2023) perearstiabiasutustes kasvanud nii arstide kui ka õendustöötajate töötasu kiiremini kui tervishoiuteenuse osutajatel keskmiselt, samuti võrdluses riigi keskmise palgaga^{49 49}. Vaatamata sellele on mõlema ametiala keskmine brutokuupalk^{50 50} perearstiabiasutustes mõnevõrra madalam võrreldes teiste tervishoiuteenuse osutajatega ja see vahe on viimase viie aasta jooksul jäänud suures plaanis muutumatuks – õendustöötajatel on erinevus väiksem (vaatlusperioodil keskmiselt 10%), arstide puhul aga koguni viiendik. Erinevused on oluliselt tagasihoidlikumad, kui võrrelda perearstiabiasutuste ja teiste tervishoiuasutuste arstide ning õdede keskmisi põhipalku^{51 51} ilma lisatasudeta (arstidel võrdlusperioodi keskmisena 7%, õdedel aga vaid 2%).

Siinkohal tuleb aga andmete tõlgendamisel silmas pidada, et kuigi perearstiabiasutustes on arstide brutokuupalk tervishoiualade võrdluses üks madalamaid^{52 52}, on MTA andmetel perearstid jätkuvalt suurimad FIE tulu saajad tervishoiuteenust osutavate asutuste seas (Rummo, 2022)⁵³ . Enamik ettevõtete omanikest maksab endale kollektiivlepingu alusel määratud suuruses arstipalka, ülejäänud tulu võetakse välja dividendituluna. Nii näiteks oli 2022. aastal MTA andmetel perearstiabiasutuste keskmine FIE tulu ühes kuus 6350 eurot ja perearstiabiasutuses töötava omaniku keskmine dividenditulu ühes kuus 1562 eurot^{54 53}.

Perearstiabi osutatakse kas tervisekeskustes või eraldi tegutsevates üksik- ja grupipraksistes.

Tervisekassa rõhutab tugeva perearstikeskse süsteemi arengu toetamise vajadust, et kõigile kindlustatutele oleks kiirelt, tasuta ja elukoha lähedal kättesaadav esmane vajalik nõustamine ning arstiabi. Üks oluline algatus on siinkohal linnade ja valdade perearstide koondumine tervisekeskustesse alates 2018. aastast. Tänu tervisekeskustele laieneb inimeste jaoks perearsti pakutavate tervishoiuteenuste valik. Tervisekeskustes osutavad teenuseid lisaks perearstile ja pereõele ka füsioterapeut, ämmaemand ning koduõde. Olenevalt kohapealsetest vajadustest ja võimalustest võib seal töötada ka teisi spetsialiste (Tervisekassa, 2023).

Juhendis „Esmatasandi tervisekeskuse rahastamise taotlemise tingimused ja tegevused“ (Tervisekassa, 2020) on sätestatud tingimused esmatasandi tervisekeskuse moodustamiseks ning toimimiseks. Selle põhjal võivad tervisekeskuse moodustada kas üks või mitu üldarstiabi osutavat äriühingut või FIE-t koos^{57 56}. Kui tervisekeskuse moodustavad mitu ärilises mõttes erinevat üldarstiabi osutajat, siis on oluline kokku leppida nii igapäevatöö korraldamine kui ka täiendavate teenuste osutamine. Oma nimistute inimestele on kohustus osutada täiendavalt ämmaemandus-, füsioteraapia- ja koduõendusteenust. Minimaalne maht ämmaemandus- ja füsioteraapiateenuse osutamiseks on viis tundi nädalas. Esmatasandi tervisekeskuse rahastamise tingimused on sätestatud määruses „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“.^{58 57}

Esmatasandi tervisekeskuse moodustamise eelduseks on kogu protsessi koordineerida suutva eestvedaja olemasolu (perearst(id), omavalitsus jne). ETTK rahastust saab taotleda, kui ühtses taristus osutab üldarstiabi vähemalt kolm (sh nendest üks võib olla filiaalina) nimistuga perearsti, kelle nimistute suurus kokku on üldjuhul vähemalt 4500 isikut. ETTK nimistute suurus võib olla alla 4500 isiku juhul, kui perearsti teeninduspiirkond asub valla territooriumil ning tervisekeskuse teenuse osutamata jätmine avaldab mõju üldarstiabi kättesaadavusele ja kvaliteedile või kui ETTK-ga liitub tegevust alustav (nn 0) nimistu^{59 58}. Tervisekeskuse filiaaliks saavad olla nimistud, mis ei asu tervisekeskusega ühtses taristus ja kus osutab üldarstiabi kuni kaks nimistuga perearsti. Filiaalis võib osutada ämmaemanda iseseisva vastuvõtu, füsioteraapia- ja koduõendusteenust juhul, kui on tagatud nimetatud teenuste osutamine ka tervisekeskuses. Lisaks kehtivad ETTK-le tervise- ja tööministri käskkirjaga sätestatud ruuminõuded^{60 59}.

Siinses uuringus analüüsiti üksik- ja grupipraksises ning tervisekeskuses perearstiabi (üldarstiabi) osutamist. Uuringus intervjueeriti eri tüüpi tegevusmudelite alusel toimivaid perearstikeskuste töötajaid (perearstid ja -õed, tervisekeskuse juhid jt), et mõista eri tegevusmudelite eeliseid ning kitsaskohti.

Perearstiabiasutusi^{61 60} oli TAI andmetel 2022. a seisuga Eestis kokku 411, nende arv on viimasel kümnel aastal kahanenud ligi 60 asutuse võrra ehk 13%^{62 61}. Maakondade võrdluses on proportsionaalselt suurim vähenemine toimunud Hiiumaal (–60%) ja Saaremaal (–47%), umbes kolmandiku võrra on vähenenud ka Valgamaa (–33%) ja Järvamaa (–29%) näitajad ning ligi veerandi Läänemaa (–27%), Raplamaa (–25%) ja Jõgevamaa (–25%) omad. Vaid Tartu linnas ilmneb vastupidine suundumus – seal on perearstiabiasutuste arv kümnendi jooksul kasvanud 9 võrra, s.t ligi veerand võrreldes 2013. aastaga.

Tervisekeskusi, mis võivad hõlmata nii üht kui ka mitut perearstiabiasutust (mis omakorda võivad osutada perearstiabi kas ühe või mitme nimistu alusel), on Eestis kokku 63.^{63 62}

Viimastele kättesaadavatele Tervisekassa andmetele tuginedes näeme, et pea pooled perearsti nimistud (46%; 359) tegutsevad mõne tervisekeskuse^{64 63} juures. Grupipraksiseid^{65 64}, mis ei ole tervisekeskustega seotud, on üle veerandi (26%; 206) ning üksikpraksiseid^{66 65} 28% (217).^{67 66}

Maakondade kaupa ilmnevad selles jaotuses märkimisväärsed erinevused (vt joonis 9) – nii näiteks võib üksikpraksiste osatähtsus ulatuda ligi kümnendikust Järvamaal (11%) kuni pea kolmveerandini Põlvamaal (73%) või kahe kolmandikuni Läänemaal (67%). Ka Saaremaal ja Viljandimaal toimetavad üksikpraksiste vormis ligi pooled nimistutest (vastavalt 56% ja 48%).

Tervisekeskustesse koondunud nimistud domineerivad Järvamaal (89% nimistutest). Võrumaa, Lääne-Virumaa ja Jõgevamaa kahele kolmandikule lähenevad näitajad ületavad samuti maakondade keskmist oluliselt (vastavalt 68%, 63% ja 63%).

Tegevusmudelite proportsiooni jälgimise kõrval on oluline heita pilk ka absoluutarvudele, eelkõige võiks meid selles võtmes huvitada, mis toimub Harjumaal, sh Tallinnas, Tartumaal ja Ida-Virumaal, kus nimistute üldarv on suurim.

Harjumaal, kust leiame ligi pooled (45%; 353) Eesti perearsti nimistud, on üksikpraksiseid küll osatähtsuse mõttes pigem keskmisest vähem, vaid viiendik (21%), kuid nende üle 70 küündiv absoluutarv on siiski märkimisväärne. Neist suur osa (53) paikneb Tallinnas. Enim leidub Harjumaal siiski tervisekeskustega seotud nimistuid (44%; 156), kuid silmatorkav on ka kolmandikuni küündiv grupipraksistesse koondunud nimistute osakaal (35%; 124). Neist enamik (117) tegutseb Tallinnas.

Tartumaal leidub nii tervisekeskustesse koondunud nimistuid (54%; 49) kui ka üksikpraksiseid (33%; 30) maakondade võrdluses keskmisest enam. Üksikpraksised jaotuvad siin pea pooleks Tartu linna ja ülejäänud maakonna vahel (vastavalt 14 ja 16). Grupipraksised moodustavad vaid veidi üle kümnendiku (13%; 12) nimistutest.

Ida-Virumaal on nimistute jagunemine teiste maakondadega võrreldes kõige sarnasem riigi keskmistele näitajatele – tervisekeskustesse on siin koondunud pea pooled nimistud (47%; 40), grupipraksistesse veidi üle veerandi (29%, 25) ja üksikpraksiseid alla veerandi (24%, 21) nimistutest.

Joonis 9. Perearsti nimistute jagunemine eri praksisetüüpide vahel maakonniti (nimistute arv, osatähtsus kõigist maakonna nimistutest)

Märkus: Värvilegend peegeldab üksikpraksiste osatähtsust võrreldes maakondadeülese keskmisega: roosa – märkimisväärselt suurem, sinine – väiksem.

Allikas: Tervisekassa andmed 01.09.2023 seisuga, autorite kodeering ja arvutused

Perearstidest ekspertide hinnangul on tulevik kindlasti tervisekeskuste (või grupipraksiste) päralt, mis peaks olema üks juriidiline isik, sõltumata koos töötavate perearstide, -õdede või ka teiste tervishoiuspetsialistide arvust. Ekspertide hinnangul peaks koondumine tervisekeskustesse toimuma järk-järgult, võttes arvesse mh Eesti elanike geograafilist paiknemist.

Teatud piirkondades (nt väikesaared, hajaasustusega piirkonnad) võibki olla mõistlikum osutada esmatasandi tervishoiuteenust ühel-kahel nimistuga perearstil, kuid eelduseks peab olema fikseeritud koostöösuhe mõne konkreetse tervisekeskusega, ehk kuulumine mõne tervisekeskuse võrgustikku, kas siis filiaalina või mõne muu fikseeritud partnersuhtena. Sarnane praktika on kasutusel ka mõningate haiglate puhul. Mudel, kus eraldi asuv perearstipraksis tegutseb tervisekeskuse filiaalina, võimaldab efektiivsemalt kasutada tööjõuressursse. Näitena saab tuua väikesaarel paikneva perearstipraksise, kus tööpäeviti on tagatud pereõe vastuvõtt (pereõel on võimalus vajaduse korral konsulteerida tervisekeskuses töötava perearstiga e-sidevahendite kaudu) ja nimistuga seotud perearsti vastuvõtud filiaalis kohapeal toimuvad mõnel päeval nädalas.

Tervisekeskusega liitunud või võrgustunud perearstikeskuste nimistus olevatele patsientidele on võimalik operatiivsemalt tagada tervishoiuteenuse osutamine ka näiteks perearstide ja -õdede puhkuste, koolitusel osalemise kui ka haigestumise korral. Samuti on patsientidele vajaduse korral tagatud kõigi esmatasandi tervishoiu põhiteenuste kättesaadavus (nt füsioteraapia või ämmaemandusabi teenus). Näiteks ei pruugi üksikpraksis tagada oma nimistus olevatele patsientidele füsioteraapiat, psühholoogilist abi/nõustamist või siis uuringuvõimalusi, mis suuremates tervisekeskustes on olemas. Formaalse koostöösuhte olemasolu loob aga eelduse kasutada piirkonnas paikneva suurema tervisekeskuse tuge ja teenuseid. Eriti oluline on sellise võrgustiku olemasolu kriisiolukordades, et tagada ühtne lähenemine ja vajaduse korral ka tervishoiutöötajate asendused kriisisituatsioonides. Sama oluline on tugi ka tervishoiuteenuse osutajatele. Kuulumine tervisekeskuse meeskonda aitab saada vajaduse korral erialast tuge või nõustamist, samuti maandada ülekoormusest tulenevat läbipõlemise riski.

Selleks et ka hajaasustusega piirkondades ja üksikpraksistena tegutsevatel arstidel oleks oma meeskond ning et kõik inimesed saaksid teenuseid vajaliku tervikuna, on Sotsiaalministeerium alustanud piirkondlike tervisevõrgustike loomist (Geenius, 2023).

Intervjuudes rõhutati, et väga oluline on tervisekeskust (või ka grupipraksisena toimivat perearstikeskust) eest vedava juhi roll. Tema ülesanne on kujundada ühist eesmärki silmas pidav meeskond, kes tegutseb kindlate kokkulepete alusel, et tagada nii meeskonnale vajalik tugi kui ka patsientidele parim teenuste kättesaadavus. Kui ühise meeskonnana ei toimetata, siis juriidiliselt võib küll tegemist olla tervisekeskusega, kuid sisuliselt on n-ö ühe katuse all tegutsevad üksikpraksised, kus koostööst tulenevat kasu ei ilmne. Eksperdid pidasid oluliseks, et tervisekeskuse juhil peavad olema peale juhtimisalaste teadmiste ja oskuste ka teadmised tervishoiuvaldkonnast, et tervisekeskuse tööd tervikuna korraldada, nt hinnata eri tervishoiuspetsialistide kaasamise vajadust või muud tervishoiuteenuse osutamisega seotud tegevust.

Intervjuul kõlas ka mõtteid seoses Tervisekassa lepingupartnerina tegutseva tervisekeskuse võimalusega pakkuda piiratud ulatuses tasulisi teenuseid nimistuvälistele inimestele. Näiteks, kui tervisekeskuse füsioterapeudi ajakava seda võimaldab, võiks luua eelduse, et keskuses saaks pakkuda ka tasulist füsioteraapiateenust nimistuvälistele isikutele.

Hiljuti residentuuri lõpetanud perearstide ja perearst-residentide intervjuudes esitati argumente, miks end vahetult pärast lõpetamist nimistuga mitte siduda, mh soov mitte alustada tööd ettevõtjana, vaba nimistu puudumine sobivas piirkonnas, hirm või mure seotuse ees ühe kindla asukohaga, ebakindlus üksinda toimetuleku suhtes ning mure personali ja muude ressursside (sh finantside) leidmisel. Näiteks on tegevusloa taotlemisel eelduseks vajalike seadmete ja vahendite olemasolu, mis alustavale ettevõtjale on suur kulu. Samas on nende hulgas mõned spetsiifilised vahendid, mida üldjuhul vaja ei lähe, kuid mille soetamine on väga kulukas. Soovitati n-ö ostunimekirja teatud regulaarsusega üle vaadata ja viia paindlikult sisse muudatusi. Näiteks toodi elustamisaparaat, mis võiks tervisekeskuses olemas olla.

Avaldati arvamust, et noori motiveeriks nimistut võtma stardiraha ettevõtlusega alustamiseks, samuti kohaliku omavalitsuse toetus ruumide rentimisel, riiklikult toimiva asendussüsteemi olemasolu, kõrgem tööautonoomia määr (näiteks tööaja planeerimisel, töötingimuste seadmisel (sh töötasu määramisel), koostööpartnerite valikul, võimalus ise kujundada oma praksise töötegemise viise, seada eesmärke). Samuti avaldati soovi pidada ühte nimistut mitme perearsti koostöös.

Arvestades peremeditsiini residentuuri lõpetanute märkimisväärselt muutunud ootusi ja hoiakuid (soov töötada perearstina, kuid vahetult peale kutse omandamist mitte võtta vastutust nimistu eest), on vajalik välja töötada terviklik strateegiline visioon, mis põhineb uutel põhimõtetel perearstiabi teenuse osutamiseks.

Patsiendi esmane kontakt terviseprobleemi tekkimisel peaks olema perearstikeskus. Esmatasandil peaks leidma lahenduse terviseprobleemile või vajaduse korral suunama patsiendi õige eriarsti või teiste teenuseosutajate juurde. Selle eelduseks on vajalike uuringute tegemine esmatasandil ja erialase probleemi väljaselgitamine. Sujuva ja koostöise toimimise tagamiseks on oluline vastastikune usaldamine ning selged koostöötingimused ja -protseduurid eri tervishoiuteenuse osutajatega. Ekspertide hinnangul saab umbes 80% patsientide probleemidest lahendada perearstiabis, sealhulgas korraldada koduõendust või pakkuda meditsiinilist teenust hooldekodudes.

Peremeditsiini professor Ruth Kalda (2023) rõhutab meditsiiniportaalis Med24 avaldatud intervjuus perearsti vahetu koostöömeeskonna ulatust, kuhu peaks kindlasti kuuluma pereõde, füsioterapeut, vaimse tervise õde, koduõde ja kooliõde. Lisades, et „samuti teevad perearstid ja pereõed tihedat koostööd õdedega, kes töötavad hooldekodudes või õendushaiglas, sest paljud nimistu patsiendid viibivad nendes asutustes. Milliseks kujuneb ühe perearstikeskuse või tervisekeskuse vastutus just õendus-hooldusasutustes viibivaid inimesi silmas pidades, on tulevaste arutelude ja kokkulepete teema“.

Intervjuudel väljendati soovi anda tervisekeskustele rohkem otsustusvabadust ja õigust valida esmatasandi tervishoiuteenuseid sõltuvalt patsientide profiilist. Ekspertide arvates peaks tervishoiuspetsialistide, nagu ämmaemandate, füsioterapeutide, vaimse tervise õdede, kliiniliste psühholoogide, logopeedide ja sotsiaaltöötajate kaasamine tervisekeskusesse olema meeskonna otsustada^{68 67}. Samal ajal rõhutati, et vastutusega kaasneb ka kohustus ja otsustusvabadust võiks omistada ainult neile perearstikeskustele, mis vastavad kvaliteedinõuetele perearstiabi teenuste osutamisel. Eksperdid ei pooldanud otsustusvabaduse laiendamata jätmist ainuüksi sellepärast, et mõne perearstikeskuse osutatavad teenused ei vasta kehtestatud standarditele. Tõsteti esile juhtumeid, kus nimistud on jäänud hooletusse, patsientide uuringuteks ettenähtud rahastus on praktiliselt kasutamata.

Ekspertide arvates võiksid suuremates tervisekeskustes (umbes 10 000 patsiendiga) pakutavate teenuste hulka kuuluda piiratud mahus eriarstide konsultatsioonid. Rõhutati, et kui patsiendid saavad perearstilt saatekirja eriarsti vastuvõtule, võib ooteaeg kujuneda pikaks ja juhul, kui tervisemure ei lahenenud, käivitub pöördumisega perearsti poole n-ö uus ring. Võimaldades piiratud mahus ambulatoorseid vastuvõtte tervisekeskuse juures, luuakse paremad eeldused patsientide tervisemuredele koostöisemaks lähenemiseks, tulenevalt patsiendi seisundi aeg-kriitilisusest. Oluline on ka, et sagedasemate probleemidega saaksid patsiendid abi kodu lähedalt. Igal nimistul on teatud määral vajadus sellise erialase toe järele ning laiendades esmatasandi meeskonda, võiksid näiteks kirurg, kardioloog ja endokrinoloog töötada tervisekeskuses osalise koormusega. Seejuures on oluline kaaluda ka alternatiivseid lahendusi, kuidas eelkirjeldatud murekohta saaks lahendada muude koostöövormide kaudu. Näiteks võib tuua toimivat koostööpraktikat, kus eriarstid teevad vastuvõtte perearstikeskuse lähedal paiknevates ruumides.

Esmatasandil peaksid inimestele olema kättesaadavad erinevad tervise hoidmisega seotud teenused, näiteks personaalne nõustamine riskitegurite vältimiseks, nagu ebatervislik toitumine, vähene liikumine, alkoholi kuritarvitamine, suitsetamine jms. Samuti peaks olema võimalik saada geeninõustamist ning teha ka pisikirurgilisi protseduure. Praegu ei ole perearstidel üldiselt suuri piiranguid uuringute ja analüüside tellimisel^{69 68}, kuid oodatakse, et diagnostilised võimalused esmatasandil laienevad. Täiendavate teenuste ootus tähendab ka vastavate spetsialistide esmatasandil töötamise võimaldamiseks tingimuste loomist, sh väljaõpet, õigusruumi kohandamist jm.

Ühe olulise katmata alana hindavad eksperdid n-ö traditsioonilise tööaja välise perearstiabi osutamist, et vältida patsientide pöördumisi erakorralise meditsiini osakonda probleemidega, mida saab lahendada perearstiabis. Selle teenuse osutamine eeldab aga lisaressursi (inimesed ja raha) olemasolu, mida juba täna napib.

Samuti peab toimuma väga tihe koostöö sotsiaaltöötajaga, kes koordineerib sotsiaalabi vajavate inimeste teenuseid, näiteks koordineerib teekonda tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi vahel.

Intervjueeritud eksperdid tõid lisateenuste pakkumisel piiranguna välja ruumipuuduse, mis mõjutab ka spetsiaalselt loodud tervisekeskusi. Sageli on keskused planeeritud teenindama kindlat arvu patsiente ja täiendavate teenuste osutamiseks ei ole piisavalt häid ruumilahendusi. Kitsaskohana lisateenuste pakkumisel märgiti tervisekeskuses teenindatavate inimeste vähest koguarvu, kus isegi kõigi peale kokku ei pruugi olla piisavalt suurt nõudlust, et spetsialistile tagada täiskoormust. Rääkimata, et oleks võimalik kaasata mitut sama valdkonna spetsialisti, et tagada neile erialaseks arenguks vajalik kollegiaalne tugi ja supervisioon. Samuti täheldati raskusi tervishoiutöötajate kaasamisel, eriti füsioterapeutide ja vaimse tervise õdede osas.

Peremeditsiini professor Ruth Kalda (2023) märgib meditsiiniportaalis Med24 avaldatud intervjuus vajadust kirjeldada tervishoiu esmatasandi koostööd haiglate ja eriarstidega, samuti teiste oluliste spetsialistidega, nagu logopeedid, töötervishoiuarstid, hambaarstid, proviisorid, sotsiaaltöötajad. Täpsustamist vajab kõikide eespool välja toodud spetsialistide roll esmatasandil või esmatasandiga tihedas koostöös ning milline on selleks sobiv seadusandlus, finantstugi ja IT-lahendused, mis seda kõike parimal viisil toetavad.

Intervjueeritud eksperdid märkisid, et juba praegu toimib Tallinna Perearstide Seltsi algatatud koostöö Tallinnas ja Harjumaal paiknevate perearstipraksiste (üle 380 Tallinna ning Harjumaa perearstipraksise) ja Tallinna haiglate (Ida-Tallinna Keskhaigla (ITK), Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH)) vahel. Kokku on lepitud koostöötingimused, kirjeldatud on patsiendi teekonda, s.t protseduur ja tingimused patsiendi saatmise, vastuvõtmise ning üleandmise osas. Selline koostöömudel on ennast mõlemapoolselt õigustanud, on teada, milliste probleemidega ja kuhu patsiente vastuvõtule saata, mismoodi e-konsultatsioonidele vastatakse ning mis patsiendist pärast vastuvõtu/uuringute tegemist edasi saab. ITK-ga toimuvad igakuiselt ühised seminarid, samuti on loodud suhtluskanal, kus perearst saab täpsustada teavet uuringule või vastuvõtule saadetud patsiendi kohta.

Ka Lõuna-Eesti Haigla toimetab tihedas koostöös piirkonna perearstidega. Näiteks toimub kaks korda aastas infovahetus, kus haiglas töötavad arstid ja perearstid saavad omavahel arutada töös ettetulnud küsimusi, sh saatekirjadega seotud teemad, haiglateenused jm. Koostööd tehakse ka patsiendi haiglasse suunamisel.

Regulaarseid kohtumisi on juba paaril viimasel aastal korraldatud ka Tartu Ülikooli Kliinikumi ja perearstide esindajate vahel, kus arutatakse näiteks erinevate erialade ning perearstide koostööd piirkonnas, patsientide raviteekondi, e-konsultatsiooni arendamisega seonduvat. Plaanis on ka perearstide koostööseminarid eri erialade esindajatega.

Pärnu Haigla on näidanud üles huvi perearstidega suurema koostöö vastu, seni on Pärnu perearstide huvi olnud tagasihoidlik. Vähene huvi koostöö vastu võib tuleneda sellest, et piirkonnas on keskmisest eakamad perearstid, palju üksikpraksiseid ja asendusnimistuid. Sageli teenindab asendusnimistut arst, kellel on endal ka nimistu, ehk töökoormus on niigi suur ja uuteks muutusteks aega napib.

Perearstisüsteemi poolt vaadatuna toodi intervjuudes välja keerukust suhtlemisel teiste arstlike erialade spetsialistidega. Põhjendusena leiti, et mõni meditsiinivaldkond peab oma eriala peremeditsiinist prestiižikamaks. Perearstide tunnetuse kohaselt ei ole nende töö ühiskonnas laiemalt ega ka kolleegide seas piisavalt hinnatud, puudu jääb eriarstiabiga võrreldes samaväärsest tunnustusest, mis võib teatud juhtudel osutuda takistuseks ka sujuvale koostööle.

Teisalt rõhutati intervjuudes märkimisväärset variatiivsust perearstide erialases tegevuses uuringute ja analüüside tellimisel, patsientide suunamisel erialaspetsialistide juurde, sh ebapädevust e-konsultatsioonide saatekirjade koostamisel. Toodi näiteid olukordadest, kus perearsti nimistud on jäänud hooletusse, patsientide uuringuteks ettenähtud rahastus on praktiliselt kasutamata. Seega on juhtumeid, kus perearstide passiivsus või ebakollegiaalsus tekitavad ebakõlasid, patsientide ja eriarstide kriitikat, mis võivad mängida olulist rolli kogu perearstisüsteemi maine kujunemises ning mõjutada koostöösuhete kvaliteeti.

Ekspertide hinnangul looks perearstide koostööks teiste arstidega paremad eeldused sügavam vastastikune arusaam üksteise töömudelitest. Vaja on mitte ainult teadmisi, vaid ka praktikas kogeda, mismoodi süsteemid tegelikult toimivad. Intervjueeritud eksperdid avaldasid arvamust, et peremeditsiini tsükkel võiks olla kohustuslik residentuuriõppe osa kõigile eriarstiks õppijatele. Eriti rõhutati peremeditsiini praktika vajalikkust erialadel nagu sisehaigused, kirurgilised erialad, kõrva-nina-kurguhaigused, neuroloogia ja ka töötervishoid. Need on valdkonnad, millega perearst iga päev kokku puutub ja arusaam perearsti tööst aitaks eriarstidel paremini mõista patsiendi teekonda tervishoiusüsteemis.

Ühe parendusvaldkonnana märgiti vajadust sõlmida töökorralduslikud kokkulepped haiglate ja teiste eriarstidega. Avaldati ootust, et juhul kui patsient on käinud eriarsti vastuvõtul, võiks järgnevad patsiendiga seotud tegevused olla eriarsti vastutusvaldkonnas, nt patsiendile uute saatekirjade, retseptide, lisauuringute ja muu sellise koostamine.

Märgiti ka muret, et väljaspool perearstiabiasutust osutatud tervishoiuteenuste teave ei jõua operatiivselt perearstini. Kirjeldati juhtumeid, kus patsient suunati tervisemurega haiglasse ja sealt edasi taastusravisse. Samal ajal peab perearst jälgima patsiendi võimalikke kaasuvaid haigusi, hindama raviprotsessi tulemuslikkust või väljastama vajaduse korral töövõimetuslehe. Kahjuks teave selle kohta perearstini operatiivselt ei jõua. Praktikas puudub üldjuhul perearstikeskustel praegu võimekus seda tüüpi olukordade lahendamiseks. Perearstid hindasid vajadust spetsialiseerunud abipersonali järele, kellel oleks ulatuslikud teadmised ja oskused patsiendi ravi kulgemise jälgimiseks erinevates tervishoiuasutustes ning kes tagaks koostöö perearstiga või -õega. Tema teadmiste ja oskuste paletti peab kindlasti kuuluma arusaam tervishoiusüsteemist tervikuna, et teha koostööd perearstimeeskonnaga ja olla toeks patsiendile tema raviteekonnal. Vaja on keskselt luua selgus abipersonali funktsioonides, sisustamist vajavad sellised rollid nagu patsiendi ravikoordinaator, ravijuht, kliiniline assistent, terviseanalüütik, registratuuritöötaja. Määratleda on vaja nende konkreetsed tööülesanded ja erialane ettevalmistus.

Tervisekassa on kirjeldanud kliinilist assistenti^{70 69} kui töötajat, kes tegutseb nii registratuuris kui ka koordineerib patsiendi raviteekonda. Koostatud on tervishoiusekretär, tase 5 kutsestandard^{71 70} ja kutsehariduse tasemel (üheaastase kestusega) väljaõpet pakub Tallinna Tervishoiu Kõrgkool. Tervishoiusekretäri töö on tervishoiuteenuste administreerimine, logistika korraldamine, dokumentide haldamine ja kohtumiste ettevalmistamine. Tervishoiusekretäri töös on suur osa suhtlemisel erinevate osapooltega. Tallinna Tehnikaülikoolis on välja töötatud terviseanalüütiku täiendusõppe õppekava^{72 71}. Koolituse (mahus 5 EAP) läbimisel omandab lõpetaja terviseanalüütikule vajalikud oskused TTO töövoo juhtimiseks, klientide/patsientide sõbralikuks teenindamiseks, juhendamiseks ja nõustamiseks, terviseandmete paremaks kasutamiseks perearstipraksises või haiglas inimese tervise juhtimiseks.

Perearstide hinnangul erinevad tervishoiusekretäri tööülesanded registratuuritöötaja ülesannetest. Samas täiendati, et täiskoormusega tervishoiusekretäri värbamist saavad endale lubada vaid grupipraksised/tervisekeskused. Administratiivse koormuse vähendamiseks saab Tervisekassa rahalisel toetusel palgata tervisekeskuse patsientide teenindamiseks ühise registratuuritöötaja, et vabastada pereõdede aega meditsiinilise töö jaoks. Samas tervisekeskustele pakutud võimalus ühise registratuuri loomiseks ei ole kõigis tervisekeskustes kasutamist leidnud – patsientide vastuvõtule registreerimine toimib paljudes tervisekeskustes valdavalt nimistukeskselt, pereõe poolt. Praktikate variatiivsuse taga võib leida erinevaid põhjuseid, nt suutmatus kokkuleppele jõuda registraatorile töötasu maksmise osas, soovis oma patsientidega ise otse suheldes ja konkreetse isiku varasemat terviseajalugu arvestades teha eeltriaaž koos otsusega vastuvõtule pääsemise ajastuse üle vms.

Perearstid hindavad ka tihedama koostöö vajadust proviisorite ja farmatseutidega, seda eriti ravimialase nõustamise teemal, nt patsiendi erinevate ravimikombinatsioonide ülevaatamine – koos- ja kõrvaltoimete tuvastamine ning ärahoidmine; ravisoostumuse parandamine. Samuti võiksid apteekrid enam osaleda ennetustegevustes (nt patsientide nõustamine suitsetamisest loobumisel), aga ka vaktsineerimisel. Tervisekassa ongi laiendamas apteegiteenuseid, mille abil saaksid apteegid lisaks ravimialasele nõustamisele pakkuda ka vaktsineerimise võimalust ning nõustada inimesi muu hulgas sõltuvushäirete ja sõeluuringute puhul.

Ka Sotsiaalministeerium valdkonna poliitikakujundajana on rõhutanud tugevate meeskondadega esmatasandi loomise vajadust, kus perearst ei peaks üksinda kandma täit vastutust oma nimistu teenindamise eest, alustades selleks piirkondlike tervisevõrgustike loomist. Oluline on tagada, et ka hajaasustusega piirkondades ja üksikpraksistena tegutsevatel arstidel oleks oma meeskond ja et kõik inimesed saaksid teenuseid vajaliku tervikuna. Leitakse, et sel viisil on patsientidel tervisekeskustes lihtsam igapäevaselt nõu küsida ja arstidel vajaduse korral töölt eemal olla. (Tervisekassa, 2023)

Tervishoiusüsteemi suureks väljakutseks on uute tehnoloogiavõimaluste kasutamine ja seeläbi seniste tegevusmudelite muutmine. Tehnoloogia areng on toonud kaasa muutusi tervishoius, samas on ekspertide hinnangul suuremad muutused alles ees. Esile saab tõsta tehnoloogia kasvavat mõju kliinilises otsustus- ja raviprotsessis. Näiteks võib arst nutikate IKT-lahenduste toel jõuda kiiremini ja täpsema diagnoosini, kui see oleks võimalik üksnes traditsiooniliste meetoditega. Tervisetehnoloogiate valdkonnas näitavad suunda eri tehnoloogiate kombineeritud lahendused. Potentsiaali nähakse mobiilsetes multifunktsionaalsetes diagnostika-, prognostika- ja seireseadmetes, mis kasutavad bio-, sensor- ja nanotehnoloogiat ning nende kombinatsioone.

Tehnoloogia vahetu rakendamise vorm tervishoius on ka telemeditsiin, mis tähendab IKT võimaluste kasutamist terviseteenuste osutamisel distantsilt. Telemeditsiinil on potentsiaal parandada tervishoiusüsteemi toimivust ja toetada süsteemi põhieesmärkide – kvaliteedi, kättesaadavuse ning efektiivsuse – saavutamist. Telemeditsiini rakendamise võimalusena saab märkida näiteks perearstiabis pereõele loodud võimalust konsulteerida veebi kaudu eemal töötava perearstiga, kes näeb patsienti ja tema tervisenäitajaid ekraanil. Laialdaselt on perearstiabis tänaseks rakendunud asünkroonseks konsulteerimiseks loodud e-konsultatsioon tervise infosüsteemi vahendusel. Mitu aastat on kasutusel olnud veebipõhised psühholoogilise abi osutamise platvormid.

Üha julgemalt prognoositakse tehisintellekti (TI) võimaluste ulatuslikumat rakendamist tervishoius. Kuigi tehisintellekt on suurepärane tööriist, on oluline mõista, et tervishoidu mõjutavad paljud muud tegurid peale tehnoloogia. Arstide inimlikud oskused, empaatia, eetiline kaalutlus ning keeruliste olukordade lahendamise võime jäävad olulisteks ja neid on raske või võimatu täielikult tehisintellektiga asendada. Seega on oluline, et TI toetaks tervishoiutöötajate tööd, mitte ei asendaks seda. Siiski on valdkondi, kus TI on võimeline täitma olulist rolli, et aidata tervishoiutöötajatel tõhusamalt tegutseda:

• efektiivsem ja täpsem diagnoosimine: näiteks TI kasutamine meditsiinilise pildimaterjali (nt röntgen, MRT, ultraheli) analüüsimisel võimaldab kiiremat ja täpsemat diagnoosi erinevate haiguste puhul, aidates arstidel tuvastada patoloogiaid ning muid terviseprobleeme;
• ravi kohandamine: tehisintellektipõhised süsteemid võimaldavad personaliseeritud meditsiini, võttes arvesse näiteks individuaalseid geneetilisi omadusi, terviseandmeid ja varasemaid ravi tulemusi. See võib viia täpsema ja efektiivsema raviplaanini;
• terviseseisundi jälgimine: nutiseadmete ja rakenduste kasutamine võimaldab inimestel jälgida oma tervislikku seisundit ning jagada neid andmeid arstiga, mis võib viia terviseprobleemi varasema avastamiseni ja sekkumiseni;
• andmete analüüsimine ja otsuste toetamine: TI rakendamine võimaldab analüüsida suuri andmekogusid, et leida seoseid või mustreid, mis võiksid muidu jääda märkamatuks. See aitab arstidel teha informeeritumaid otsuseid diagnoosimisel ja raviplaanide koostamisel;
• efektiivsem tervishoiusüsteemi toimimine: TI võimaldab tervishoiuasutustel paremini hallata andmeid ja protsesse, mis aitab vähendada bürokraatiat, optimeerida ressursikasutust ning parandada patsientide ravi kvaliteeti.

Kokkuvõtvalt aitab tehisintellekt tervishoius kaasa täpsema diagnoosi, isikupärastatud ravi ja terviseandmete parema haldamise kaudu, mis omakorda võib parandada tervishoiuteenuste kättesaadavust ja kvaliteeti.

On avaldatud arvamust, et positiivsete tulemuste kõrval võib kasvav sõltuvus tehnoloogiast ja vähenev personaalne kontakt tervishoiutöötajatega kahjustada ravisuhet, mida niigi ohustab tervishoiusüsteemi killustatus. Osa elanikkonnast väärtustab just personaalset, silmast silma toimuvat patsiendi ja tervishoiutöötaja suhet. Samuti leidis mitu eksperti, et enne, kui tehnoloogia hakkab tulu tooma, tuleb sellesse ulatuslikult investeerida ning pärast investeeringuid ja struktuurseid muudatusi on võimalik kulutuste kasvu paremini ohjata. Silmas tuleb pidada, et tehnoloogia on abistavas rollis ega asenda tervishoiutöötajat, kuid tehnoloogiliste lahenduste oskuslik kasutamine vabastab tervishoiutöötaja aega patsiendiga suhtlemiseks.

Perearstiabis on kasutuses e-teenused ja digilahendused, mis aitavad kaasa andmete kättesaadavusele, täpsusele, käepärasusele, kvaliteedile ning tegevuste kiirusele (sh tervishoiutöötajate töökoormuse vähendamisele). Personalile tähendavad need sageli uute oskuste omandamist, aga ka ajakulu nende süsteemidega töötamisel. Digilahendused on suunatud kasutamiseks nii tervishoiutöötajatele kui ka patsientidele. Näiteks järgmised.

• Tervise infosüsteem (TIS), mis on keskne riiklik andmekogu, mille vahendusel saavad tervishoiuteenuste osutajad (näiteks arstid ja õed) omavahel andmeid vahetada ning näha teistelt arstidelt patsiendi kohta saadetud terviseandmeid. Tervishoiutöötaja dokumenteerib ravi käigus tekkinud teabe ja edastab selle TIS-i. Samas kulub tervishoiutöötajal tervise infosüsteemist andmete otsimisele palju aega, et saada põhjalik ülevaade patsiendi terviseseisundist. Käivitunud on TIS-i nüüdisajastamine, mille käigus luuakse uue põlvkonna tervise infosüsteem ehk upTIS^{73 72}. Arendatav andmevaatur^{74 73} võimaldab efektiivsemalt tervise infosüsteemi ja seotud andmekogudesse kogutud terviseandmete kuvamist. Kasutajal on võimalik liikuda dünaamiliselt ühest vaatest teise, määrata filtreid kuvatavate andmete koosseisu kitsendamiseks/laiendamiseks, kuvada kindlate andmete puhul graafikuid andmete dünaamika näitlikustamiseks jms võimalused.
• Terviseportaal^{53 74} (endine Digilugu.ee ehk Patsiendiportaal^{75 75}) on veebilahendus, mille vahendusel näeb inimene enda terviseandmeid.
• Perearsti tarkvaralahendused: Eestis on perearstikeskustes kasutusel erinevad perearsti tarkvaralahendused, millest kõige populaarsemad on Perearst 2 ja Perearst 3. Mitu arsti väljendasid ootust, et enimkasutatav perearsti tarkvaralahendus võiks olla Tervisekassa poolt keskselt hallatav, s.t et tagatud oleksid ka vajalikud infoturbe ja andmekaitse nõuded. Praegu lasub see kohustus perearstikeskustel, kus vastav kompetents, sh ka infoturbe teenuse sisseostmiseks vajalikud teadmised puuduvad. Samuti avaldati soovi lisada uued digiteenused ka praegu veel enimkasutatava perearsti tarkvara Perearst 2-le. Intervjuudes märgiti korduvalt muret, et perearsti tarkvaralahendused ei ole arendatud perearsti vajaduste põhjal ning toodi välja ka tõrkeid infosüsteemi toimimises. Peremeditsiini professor Ruth Kalda (2023) märgib meditsiiniportaalis Med24 avaldatud intervjuus, et „kasutatavad tarkvaralahendused peaksid võimaldama sujuvat, ilma tõrgeteta koostööd. Lahendamist vajab küsimus, kuidas panna kasutuses olevad perearstide tarkvarad niimoodi suhtlema, et see teave, mis on eri osalistele vajalik, oleks ühe (või paari, aga igal juhul mitte kümne) hiirekliki kaugusel“. Intervjuus on rõhutatud vajadust, et nüüdisaegne tarkvaralahendus annaks märku ohusituatsioonidest, „näiteks, kui patsient ei ole kaua aega vastuvõtul käinud, aga tal on väga olulised haiguste diagnoosid. Kui patsiendil on käinud kiirabi, siis me siiani ei saa sellest operatiivselt teada. Me võiksime saada tarkvara kaudu otse suhelda töötervishoiuarstidega ja hambaarstidega, kui meil on vaja küsida nõu“.
• Perearstikeskuse poole pöördumise digilahendused: Eelvisiit, LEIA, e-Perearstikeskus, Perearst24. Need on tarkvaralahendused, mille abil saavad patsiendid võtta ühendust enda perearstikeskusega veebi vahendusel. Elektrooniliselt tehtud pöördumised jõuavad ravimeeskonna töölauale, kus toimub pöördumiste sorteerimine/selekteerimine nende kiireloomulisuse järgi. Tervisekassa alustab 2024. aastal perearstide digiteenindusplatvormide rahastamist, et toetada nende laialdasemat kasutuselevõtmist ja seeläbi tagada, et kõigil Eesti inimestel oleks võimalik perearstikeskusesse pöörduda mõne digiplatvormi abil (Geenius, 2023).
• Mitmed eksperdid kinnitasid intervjuul ootust digilahenduse järele, kus patsiendi raviteekond saaks alguse interneti vahendusel tehtavast triaažist, et hinnata tema tervisemuret ja otsustada, kui kiiresti ning millise erialaspetsialisti vastuvõtule peab patsient pääsema. Märgiti, et rohkem võiks kasutada iseteeninduse digikanaleid, kus patsiendid esmakordsel pöördumisel tervishoiuteenuse osutaja poole täidavad oma tervisemurede kohta eelinfo. Väljendati soovi, et suurendada tuleb inimeste vastutust oma tervise eest, mis algab oma tervisemurede kirjeldamisest. Näiteks kroonilise haigusega patsient peaks iseteeninduse digikanaleid kasutades tegema valiku, miks ta soovib vastuvõtule tulla: kas haigus on ägenenud, kas ravimid ei anna soovitud tulemust või soovib muul põhjusel raviplaani üle vaadata. Teisisõnu, patsiendil tuleks läbi mõelda pöördumise põhjus, mis võimaldaks meeskonnal täpsemini suunata teda õige spetsialisti vastuvõtule ja hinnata, kui kiire on tema tervisemure lahendamisega. Ideaalis peaks perearsti poole pöördumise digilahenduses sisestatud teave liikuma edasi masinloetaval kujul perearsti tarkvarasse ambulatoorse vastuvõtu epikriisi ja sealt edasi Terviseportaali, et toetada raviotsuse tegemist. Selliselt toimiv digilahendus aitaks efektiivsemalt kasutada põhjaliku ettevalmistusega spetsialistide tööaega ja tagada, et vastuvõtud organiseeritakse tervisemure pakilisuse järjekorras. Eeliseks on, et selliste digiplatvormide abil saab inimene edastada oma tervisemure perearstikeskusele ka tööajaväliselt.
  2023. aastal läbi viidud digilahenduse Eelvisiit projekti mõju-uuringu (Kaljuste ja Kuslapuu, 2023) põhjal on digilahenduse rakendamine vähendanud telefonikõnede osatähtsust 17% ning õdede ja arstide töökoormust. Uuringu ühe tulemusena on märgitud muutust perearstide ja -õdede kontaktvastuvõttude osakaalus: „Perearstid tegid 5% vähem kontaktvastuvõtte ning pereõed 4% rohkem. Tegu on olulise muutusega, millega vabaneb arsti aeg ning võimetele vastavaid tööülesandeid võtavad üle pereõed“.
• Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse (TEHIK) eestvedamisel on arendamisel (nov 2023 valmis osaliselt) tervisejuhtimise töölaud^{76 76}, mis on töövahend kõigile tervishoiutöötajatele ning teistele raviprotsessi toetavatele spetsialistidele. Tervisejuhtimise töölaud koondab kokku kõik inimese terviseandmed, loob võimaluse neid täiendada ja teiste töötajatega vahetada. Töölaud võimaldab spetsialistil saada patsiendi terviseinfo ühest kohast – olgu selleks ravimiskeem (ülevaade inimese ajakohastest ravimitest), eluanamnees (elukaare üleselt kogutud oluline ja vähemuutuv teave) või suunamiste ülevaade (inimesele tehtud suunamised vastuvõttudele, uuringutele ning mujale koos hetkeseisu ja oluliste kuupäevadega). TEHIK-u hinnangul on tulevikus töölaua kaudu kättesaadavad ka erasektoris arendatud terviseäpid ja muud digilahendused. Eelkõige ongi tegemist tervishoiutöötajate koostööplatvormiga, mis võimaldab tööd senisest kiiremini, mugavamalt, efektiivsemalt ja patsiendikesksemalt teha.
• Tervisekassa otsustustugi. Tervishoiutöötajatel on alates 2020. aasta maist võimalus kasutada kliiniliste otsuste tugisüsteemi, mis koondab ja analüüsib inimese andmeid, näiteks viimase viie aasta diagnoosid, ravimid ning analüüsid, vererõhunäidud, elustiilinäitajad ja geneetilised riskiskoorid, ning aitab teha otsuseid kiiremini ja kvaliteetsemalt. Otsustustugi pakub tervishoiutöötajale tuge patsiendile ravi määramisel ja ravi kulgemise jälgimisel.
• Üleriigilise Digiregistratuuri kaudu on inimesel võimalik näha kõiki temale koostatud digisaatekirju ja broneeringuid, otsida vabu aegu kõikide liidestunud tervishoiuasutuste poolt pakutavatele eriarsti esmastele ambulatoorsetele vastuvõttudele ning nende olemasolul sinna aegu broneerida. Ekspertide hinnangul ei vasta üleriigilise Digiregistratuuri võimalused algselt kavandatule, näiteks ei ole praegu veel võimalik inimesel ega arstil registreeruda erinevatele terviseuuringutele. See suurendab tõenäosust, et patsient ei saa õigel ajal uuringule või jääb kriitiline uuringutulemus arstil operatiivselt üle vaatamata. Sama eesmärgiga on loodud ka Registratuuri teenus, kus kõnekeskuse töötaja sisestab patsiendipöördumised süsteemi ja haldab broneeringuid kokkuleppe kohaselt perearstikeskusega.
• Tervishoiukorralduse infosüsteem ühendab tervishoiutöötajate, proviisorite ja farmatseutide ning tervishoiuteenuse osutajate tegevuslubade riiklikud registrid.
• Retseptikeskus on retseptide ja meditsiiniseadme kaartide väljakirjutamiseks ning töötlemiseks ja ravikindlustuse seaduses sätestatud tingimustel kindlustatud isikutele ravimihüvitise ning meditsiiniseadme hüvitise võimaldamiseks asutatud andmekogu.

Infosüsteeme on mitu, kuid tervishoiutöötajate töökoormuse vähendamist võimaldab laialdasem digilahenduste kasutamine vaid juhul, kui nende kasutuselevõtust ja kasutegureist on meeskonnad teadlikud ning omandanud oskused uusi võimalusi tulemuslikult kasutada. Äärmiselt oluline on, et kõik tervishoiu osalised oma tegevused infosüsteemides kvaliteetselt dokumenteeriks. Eksperdid hindavad seda taset väga ebaühtlaseks, mis takistab loodud digilahenduste potentsiaali kasutamist parimal võimalikul moel.

Intervjuudes tõsteti esile muret seoses andmete topelt sisestamise kohustusega erinevatesse infosüsteemidesse, mis nõuab perearstipraksise pidajatelt olulist lisaaega. Avaldati ka ootust erinevate vormide eeltäitmisele, näiteks võiks epikriisi koostamisel osa vajalikust teabest olla juba eelnevalt sisestatud infosüsteemi varasemate andmete põhjal. Samuti väljendati rahulolematust sagedaste infosüsteemi tõrgete osas.

Intervjuudes märgiti, et eesti keelt emakeelena mittekõnelevate tervishoiutöötajate piiratud eesti keele oskus pärsib kvaliteetset dokumenteerimist, näiteks e-konsultatsioonide ja epikriiside täitmisel. Märgiti, et dokumentide täitmise protsessis võiks olla kasu automaatsest tõlkeprogrammist. Selle võimaluse olemasolul sisestaks mitte-eesti emakeelt kõnelev tervishoiutöötaja teabe emakeeles ja masin toetaks sisu tõlkimisel eesti keelde. See muudaks sisestatud teabe täpsemaks ja parandaks dokumenteerimise kvaliteeti.

Intervjuudes märgiti vajadust teaduspõhisel teabel baseeruva keskkonna järele, kus patsient saab lihtsamate terviseprobleemide korral tervisenõu. Täpsustati, et suur osa perearstikeskusesse tehtavatest kõnedest ja saadetud e-kirjadest on seotud kas kurguvalu, palaviku, kõhuvalu, nahalööbe vm kergemate terviseprobleemidega.

Sooviti ka laiemaid võimalusi otse registreerida oma patsiente teiste tervisekeskuste spetsialistide, näiteks füsioterapeutide vastuvõttudele ja näha infosüsteemi vahendusel operatiivselt vabu aegu erinevatele uuringutele, näiteks ultraheliuuringutele.

Märgiti, et digilahendused on jäänud ajale jalgu ja ei rahulda ei patsiendi ega tervishoiutöötaja nõudmisi. Ootus on, et digilahendused oleks tervishoiutöötajale hea tööriist, mis toetab igapäeva tööd. Perearstid väljendasid ootust riigi suunal, et vaja oleks paremat koostööd digilahenduste planeerimisel ja arendamisel. Vaja on ühtseid terviklahendusi, mis töötavad nii eriarstiabis kui ka esmatasandil, oluline on tagada, et need süsteemid omavahel haakuksid ja oleksid integreeritavad ka varem loodud lahendustega. Ka ühing Eesti Noored Perearstid (NOPE) rõhutab, et digilahendused peaksid olema loodud koostöös perearstidega tagamaks, et tervishoiutöötajate ootused arendatavale digilahendusele saavad täidetud ning et see võimaldaks pakkuda paremat, kiiremat ja ohutumat arstiabi.

Tööjõuvajaduse prognoosi koostamisel on lähtutud järgmistest strateegilistest eeldustest:

• ravikindlustusest rahastatavate tervishoiuteenuste komplekt ei muutu oluliselt;
• tervishoiuteenuste kättesaadavus riigiüleselt ei halvene ja valdkondades, kus tööjõu puudumisest on tingitud katmata teenusevajadus, toimub kättesaadavuse paranemine;
• ravikindlustuse rahastamise jätkusuutlikkuse küsimus lahendatakse viisil, mis ei kahanda solidaarsusmäära ega elanikkonna kaetust tervishoiuteenustega;
• Eesti tervishoiusüsteemi aluseks on tugev esmatasand.

Tööjõuvajaduse määratlemisel kümne aasta perspektiivis (aastani 2033) on arvesse võetud hõivestruktuuri viimaste kättesaadavate andmete alusel Terviseametilt^{77 77}, olemasolevate töötajate vanusest tulenevat asendusvajadust ning hõivatute arvu muutuse prognoosi. Asendusvajaduse määratlemisel on aluseks võetud uuringuga hõlmatud ametialadel rakendujate vanusstruktuur ja TÖR-i andmete põhjal leitud viimase kolme aasta empiiriliselt jälgitava pensioneerumisvanuse ekstrapoleering tulevikku. Hõivatute arvu muutuse prognoosimiseks hinnangute kujundamise ja tulevikuseisundi visandamisel on toetutud statistilistele andmetele (sh rahvastikuprognoos, nimistute tüpoloogia jms), olulisematele valdkonda mõjutavatele arengutrendidele (sh tehnoloogiat, väärtusruumi, demograafiat puudutavatele), strateegilistes dokumentides, arengukavades toodud eesmärkidele^{78 78} ja argumentatsioonile, haridussüsteemi „kandevõimele“ tööjõupakkumise kujundamisel, intervjueeritud ekspertide hinnangutele (tervishoiutöötajad (erialaliidud), poliitikakujundajad, haridusasutused). Kuna tervishoiuvaldkonna spetsialistide, eeskätt arstide ettevalmistusele kuluv aeg haridussüsteemis on paljude erialade tippspetsialistidega võrreldes märkimisväärselt pikem, on siinses hõiveprognoosis vältimatult üheks sõltumatuks muutujaks ka prognoositav koolituspakkumine, mis kujuneb kokkulepitud õppekohtade, vastuvõtu- ja lõpetamisnäitajate ning empiirikale tugineva Eesti tööturul erialase rakendumise tõenäosushinnangu kombinatsioonis.

Perearstide prognoositava koolituspakkumise aluseks on võetud eeldatav peremeditsiini residentuuri lõpetajate arv vahemikus 2024–2033 (283), s.t eeldades, et nii kokkulepitud residentuurikohtade arv kui ka tegelik vastuvõtt jäävad edaspidi 2023. a tasemele (40/36), katkestamise määr (u 17% pikaajaliselt) ei muutu ja vähemalt 75% vastuvõetutest lõpetab nominaalajaga +1 a. (vt tabel L6). Lisaks on eeldatud varasemate lõpetajate kohortide pikaajaliste hõivetrendide alusel 90% erialase rakendumise määra Eesti tööturul, mis teeb hinnanguliseks koolituspakkumiseks kümne aasta perspektiivis 255 inimest (vt tabel 1 ja tabel 2).

Aastatel 2005–2022 peremeditsiini residentuuri lõpetanutest 90%-l oli 2022. aastal olemas TÖR-i kanne, mis lubab oletada, et nad on Eesti tööturul aktiivsed. Vaatlusperioodi viimaste aastate (2016–2022) lõpetajatel oli vastav näitaja koguni 97%. (Vt tabel 3.) Seega võib väita, et TÖR-ist ja EHIS-est koondatud statistiliste andmete põhjal joonistub üsna selgelt välja pilt vilistlaste võrdlemisi suurest erialakindlusest: valdavalt on peremeditsiini eriala lõpetajate põhitöökoht seotud tervishoiuga (95–98% nendest, kelle amet ja tegevusala on teada). (Vt tabel 4.) Samuti rõhutasid noored arstid intervjuudes tegevusala vahetamisega kaasnevat n-ö suurt loobumiskulu, mis lubab eeldada, et investeering inimkapitali ja selle säilitamise vajadus on selgelt teadvustatud ning väärtustatud ka representatsiooni tasandil.

Vanuse tõttu lahkuvate töötajate asendamise vajadus aastaks 2033 ulatub prognoosiga kaetud ametialadel kokku umbes kolmandikuni (31%) praegusest töötajaskonnast. Eeldusel, et tegelik vanuse tõttu töölt kõrvale jäämise vanus püsib viimase kolme aasta tasemel, vajab kümne aasta perspektiivis asendamist 420 perearsti ehk ligi pooled praegu üldarstiabis praktiseerivatest arstidest, 13 üldarsti, 55 eriarsti, 413 õendustöötajat, 1 füsioterapeut ja 38 kliinilist assistenti. (Vt tabel 1.)

Hõivatute arvu muutuse prognoos aastani 2033

Võttes aluseks Eurostati 2022. aasta rahvaarvu alusel prognoositava rahvaarvu aastaks 2033 (baasstsenaariumi alusel 1 348 287)^{79 79} ja eeldades, et perearstiabisüsteem on jätkuvalt üles ehitatud n-ö nimistu-loogika alusel, kusjuures keskmine nimistu suurus jääks praegusele tasemele (viimastel kättesaadavatel andmetel 1736^{80 80}), peaks 2033. a Eestis olema 777 nimistut (843 juhul, kui keskmine nimistu suurus oleks 1600 ehk arvestuslik keskmine perearstisüsteemi väljatöötamisel, mis on ühtlasi 61 nimistu võrra praegusest enam). Kui lisaks eeldada, et neid nimistuid teenindavate tervishoiutöötajate arvuline proportsioon säiliks praegusel kujul, peaks kümne aasta perspektiivis perearstiabiasutustes rakenduma 852 perearsti, 69 üldarsti, 75 eriarsti, 1832 õde, 19 ämmaemandat ja 27 füsioterapeuti (kokku –1% võrreldes praeguse hõivatute arvuga, nimistu suuruse vähendamine 1600-le tähendaks keskmiselt 8% hõivatute arvu kasvu kõigi ametialade puhul).

Kõrvutades kümne aasta perspektiivis perearstide ametiala vajadust uue tööjõu järele, mis hõlmab nii vanusest tulenevat asendusvajadust (420) kui ka prognoositava rahvaarvu muutuse ja perearstiabiasutuste praeguse hõivestruktuuri tulevikku ülekandmise kombinatsioonile tuginevat võimalikku hõivatute arvu (852) peremeditsiini eriala lõpetajatel põhineva prognoositava koolituspakkumisega (255), näeme, et aastaks 2033 jääks puudu umbes 160 töötajat ehk veidi alla kahe kolmandiku (–63%) sellest arvust, kes kümne aasta perspektiivis perearstina tööturule võiks jõuda.

Juhul kui teeme läbi samasuguse arvutuse eeldusega, et keskmine nimistu suurus oleks süsteemi loomisel kavandatud 1600 (nt arvestades, et Eurostati prognoosi alusel kasvab üle 65-aastaste osatähtsus rahvastikus kümne aasta perspektiivis 20,4%-lt 22,6%-ni, mis võib tõenäoliselt kasvatada pöördumiste arvu), suureneks perearstide hõivenäitaja 925-ni, tööjõuvajadus kokku oleks 487 ja koolituspakkumine puudujäägis 232 inimese võrra – teisisõnu oleks vaja ligi kaks korda suuremat lõpetajate arvu (vt täpsemalt erinevatele eeldustele tuginevate prognoosivariantide võrdlust tabelist L8 lisas 8).

Optimaalse nimistu suuruse kohta on avaldatud erinevaid arvamusi – pooldajaid leidub nii nimistute piirsuuruse mahavõtmise ideele kui ka neid, kes pigem arvavad, et nimistu suurust tuleks vähendada (sh nt tööteed alustavate ja lõpetavate perearstide puhul). Nimistu piirmäära kõrvaldamine võimaldaks perearstil teenindada kõiki patsiente, kes tema nimistuga soovivad liituda. Perearstile tähendab see täiendavate arstide kaasamise kohustust teenuse osutamisse, mis ühtlasi võiks olla vahetult residentuuriõppe lõpetanutele heaks võimaluseks kogemuste omandamisel. On leitud, et selline lahendus kaotab vahetu kontakti perearsti ja patsiendi vahel, minnes seega vastuollu perearstisüsteemi algsete põhimõtetega. Samas, kõrvutades kümne aasta perspektiivis perearsti ametiala tööjõuvajadust prognoositava koolituspakkumisega (vt tabel 2), on vägagi tõenäoline, et perearstiabisüsteemi ülalhoidmiseks praegusel kujul ei jätku kvalifitseeritud tööjõudu.

Kokkuvõttes, märkimisväärselt suure asendusvajaduse tingimustes ei ole realistlik perearstide koolituspakkumist suurendada sel määral, et säilitada kümne aasta perspektiivis hõivenäitajad ja -struktuur harjumuspärasel tasemel. Selleks peaks alates 2028. aastast igal aastal lõpetama üle 50 inimese (sh peaks kõik lõpetajad ka erialaselt rakenduma perearstiabiasutustes).

Seega peaksime aastaks 2033 perearsti ametialal hõivatute arvu prognoosimisel lähtuma eeldusest, et asendusvajadusest on realistlik katta umbes 60%, mistõttu hõive kahaneb kümne aasta perspektiivis umbes 20% – 860-lt 690-ni (–170) (vt tabel 2 ja tabel 1). See muutus vajutab tuntava pitseri ka kõigi teiste perearstisüsteemi haaratud ametialade hõiveprognoosile. Praksiste võrgustamisele toetuv tööprotsesside ümberkujundamine koos väiksemate töökorralduslike muutustega (tehnoloogiliste lahenduste potentsiaali ulatuslikum ärakasutamine, tõhusam triaaž koos tööülesannete täpsema sihistamisega (perearstid, üldarstid õed jt spetsialistid), visiitide koormuse ümberjaotamine jms) on kahaneva arstkonna tingimustes vältimatud.

Kaaluda tuleks ka uute teenuste toomist esmatasandile, mida ei pea osutama kliinilise väljaõppega spetsialistid, kuid mis pikemas perspektiivis vähendaksid põhiteenuste osutamisele kuluvat ressurssi. Tööjõunappust silmas pidades on tervishoiuteenuste osutamisse vajalik järjest enam kaasata laiemat ringi tervishoiu (tipp)spetsialiste ja suurendada järjepidevalt nende töötajate rolle, kelle ettevalmistus võimaldab teatud ülesandeid täita iseseisvalt ehk pideva arstliku, õendusliku ning ämmaemandusliku järelevalveta.^{81 81}

Juba aastateks 2009–2015 kavandatud esmatasandi tervishoiu arengukavas sisaldusid suundumused nagu üksikpraksistelt grupipraksistele (tervisekeskused) üleminek, perearsti muutumine ettevõtjast töövõtjaks ja taristu funktsionaalne areng tervisekeskustes (Maaroos, 2009). Praktikas on need muutused aset leidnud aeglaselt, piiratud ulatuses, kohati ka vaid formaalselt (nt olukorras, kus tervisekeskustesse koondunud praksised ei pea vajalikuks teha omavahel koostööd ka lihtsamates töökorralduslikes küsimustes, patsientide registreerimisel vastuvõttudele jms). Ühte selget argumenti välja tuua on keeruline, tegemist on kompleksse probleemiga, mille taustal võib näha perearstide soovi säilitada autonoomiat oma tegevuse korraldamisel (finantsid, töötingimused ja -korraldus), hirmu n-ö kombinaadiolukorra ees, tagasihoidlikku motivatsiooni muutusteks, soovi säilitada n-ö individuaalne käekiri, jätkata sissetöötatud tegevusmudeliga. Kokkuvõttes ei osata näha ühisest tegutsemisest tõusvat selget kasu, nt tööaja ja ressursside efektiivsemast kasutamisest.

Kõige kriitilisemaks kujunevad ilmselt seni lahendamata n-ö nurjatud probleemid, kus häid lahendusi pole seni suudetud leida ega paista neid ka tuleviku tarbeks n-ö varnast võtta – nt kes ja kuidas peaks tagama esmatasandi baasteenused hajaasustusega piirkondades. Üks võimalus on tasustada nendes piirkondades töötamist senisest proportsionaalselt oluliselt kõrgema koefitsiendiga, nagu tehakse näiteks Põhjamaades (ja millel on olnud ilmne mõju ka Eesti arstide töörände mustritele).

Samas ei pruugi seda tüüpi lahendus olla pikemas perspektiivis jätkusuutlik, arvestades et sotsiaal-majandusliku arengu ja ühiskondliku heaolu suurenemisel kalduvad ühiskonnad reeglina voolama postmaterialistliku väärtusruumi suunas (Tilk et al., 2021; Inglehart ja Welzel, 2005). See olemuslik nihe tõukub materialistlike väärtuste, sh majandusliku turvalisuse muutumisest n-ö hügieenifaktoriks ehk teisisõnu iseenesestmõistetavaks. Kuigi muutused ei ole tavaliselt järsud ja varasemad domineerinud väärtuseelistuste klastrid eksisteerivad veel mõnda aega paralleelselt uutega, peab siiski arvestama, et järjest enam pääsevad mõjule ning inimeste eluvalikuid suunama subjektiivse heaolu, indiviidi autonoomia ja tööautonoomia (sh aja- ning kohapaindlikkuse) väärtustamine ja töö tähtsustamise vähenemine inimese elus. See võib omakorda kaasa tuua osaajaga töötamise suurenemise, süveneva vastumeelsuse teha ületunde, nagu ka töökohtade elutsükli lühenemise, mitme (töise) rolli paralleelse täitmise ja karjääripöörete normiks muutmise jms. Lootust annab, et sellise väärtuste komplektiga käib kaasas ka oluliste eesmärkide saavutamise, töö mõtestatuse ja tähenduslikkuse, otsustamisvabaduse, iseendale tööandjaks olemise tähtsustamine, mis kõik võiks potentsiaalselt perearstina rakendumist (sh nimistuvastutuse võtmist) toetada.

Alternatiiviks (kõrgete koefitsientidega töötasule) hajaasustusaladel esmatasandi teenuste tagamiseks oleks lahendus, kus teatud piirkondades pakuks terviseabi eelkõige piisava ettevalmistuse ja kogemusega pereõed, keda toetavad teleteenuste abil arstid^{82 82}. Seda saab teha eeldusel, et teatud töölõigud jagataks ümber – intervjuudest nähtub, et paljuski täidavad õed täna ülesandeid, mida võiks osaliselt üle võtta digitehnoloogia kombinatsioonis kliiniliste assistentidega.

Siinses hõiveprognoosis (tabel 1) eeldame, et kui nimistuid on suudetud senisest suuremal määral koondada, praksised on võrgustunud, protsessid ja töökorraldus tõhusam ning tegevus on kokkuvõttes mõjusam, peaks töötajate ajutise asendamise vajaduse katmiseks (puhkused, haigused, koolitused jm, arvestuslikult umbes kaks kuud aastas) viie nimistu kohta olema arvestatud vähemalt üks täiendav arst (777 : 5 + 777 = 932). Selle järgi oleme prognoosinud perearstiabis rakenduvate üldarstide hõive kasvu üle kahe korra 69-lt 164-ni (eriarstidele pigem hõivatute arvu säilimist 2023. a tasemel). Kui praegu on perearstiabis keskmiselt 1,28 arsti nimistu kohta (maakonniti 1,1–2,2), siis võiks kümne aasta pärast vastav näitaja olla 1,2. Soovides säilitada praegust suhtarvu, peaks üldarstide arv ulatuma umbes 225-ni. Ka on perearstiabiteenuse tagamise eest vastutav Tervisekassa rõhutanud vajadust kasutada senisest märksa enam üldarstide ressurssi esmatasandil, et perearstidele tuge pakkuda (Geenius, 2023), idee praktilise rakendusalana nähakse näiteks n-ö laiendatud meeskonnaga teenusmudeli piloteerimist (Postimees, 2023). Seega prognoosi kohaselt kahaneks perearstiabiasutustes arstide arv tervikuna umbes 7% võrra kümne aasta jooksul. Selle tõdemuse taustal on ilmselt perearstiabiasutuste tööprotsesside ülevaatamine koos tööülesannete teatava ümberjagamisega paratamatu.

Õdede ja ämmaemandate arv perearstiabiasutustes on eelneva kümne aasta jooksul suurenenud ligi poole võrra (vt joonis 1, ptk 3.1) ning prognoosi kohaselt see suundumus jätkub, kuid senisest oluliselt aeglasemas tempos (kasv 10 a jooksul kokku üle 20% 2330-ni) (vt tabel 1). Arvestuslikult peaks aastaks 2033 pereõdede arv iga 1736 in suuruse nimistu kohta kasvama 3-ni (2023 näitaja 2,4).

Vaatamata õdede üldarvu märkimisväärsele kasvule möödunud kümnendil (20% 2013–2022), jääme OECD andmetel^{83 83} suhtarvult elaniku kohta riikide pingereas pigem viimasesse kolmandikku. Seega on põhjust eeldada, et hõive kasvatamiseks võiks potentsiaali olla.

Pereõdede arv on viimasel kümnendil kasvanud kõigi õdedega võrreldes üle kahe korra kiiremini (keskmiselt 5% vs. 2% aastas). TÖR-i andmetel on perearstiabisse õdede ametialale saabujaid viimastel aastatel olnud veidi enam kui lahkujaid^{84 84} ja seda isegi olukorras, kus õdede keskmise palgataseme võrdlus näib olevat pigem pereõdede kahjuks ja seda pikaajaliselt (vt joonis 8, ptk 3.4). Valvete puudumisel hõlpsamini ühilduv pere- ja tööelu võib mõningase palgaerinevuse teatud eluetapis üles kaaluda. Seda tendentsi kinnitavad ka intervjuudel väljendatud hinnangud, rõhutades sealjuures COVID-i pandeemia mõjul muutunud ootusi ja eeliseid, mida selle taustal võidakse näha üheksast viieni töökorralduses. Täiendavalt pakuti intervjuudes võimalike põhjustena välja ka asjaolu, et iseseisvate vastuvõttude järjest laiem rakendamine võimaldab traditsioonilisest haiglapraktikast, mille keskmes nähti eeskätt protseduuride tegemiseks vajalikke käelisi tegevusi ja oskusi, märksa mitmekesisemat erialast eneseteostust. Lisaks ei tasu alahinnata ka tunnetatud erinevusi organisatsioonikultuuris – intervjueeritud tervishoiutöötajad kaldusid perearstikeskuste töökeskkonda tõlgendama märksa enam egalitaarsematele väärtustele tuginevana võrreldes näiteks haiglatega.

Osalt võib seda seletada perearstiasutuste väiksusega, kus on vähem astmeid formaalsetes hierarhiates ja seetõttu oluliselt lamedam organisatsioonistruktuur.

Arvestades TÖR-il põhinevate aegridade lühidust (2019/2020–2023) ja erakorralist olukorda tervishoius neil aastatel, ei ole eelkirjeldatud tööjõuvoolavuse trendi pikendust kasutatud prognoosimudeli arvulise sisendina. Küll aga tekib selle teadmise taustal õigustatud küsimus, kas lõpetajate arv võiks ära katta jätkuvalt kasvavat õdede tööjõuvajadust perearstiabis, nii et töötajaid jaguks ka teistele tervishoiualadele.

Erinevate ametkondade andmestikke kõrvutades näeme, et perearstiabiasutustes rakenduvad õed moodustavad kõigist õdedest veidi alla viiendiku (17%–18%)^{85 85}. Lisaks teame, et umbes 6% pereõdedena rakendujatest omab nii õe kui ka ämmaemanda kutset, mis lubab eeldada, et tegemist on ämmaemanda eriala vilistlastega.

Kui arvestame konsensusleppes^{86 86} kirjeldatud õdede koolituskohtade arvu kasvu 700-ni järgnevatel õppeaastatel, võiks eelduslikult õe eriala lõpetajate arv kümne aasta perspektiivis katta pereõdede 890-inimeselise tööjõuvajaduse (asendusvajadus pensioneerumise tõttu 405 ja töötajate arvu kasv, arvestades kolmanda pereõe vajadust nimistu kohta, 485 inimese võrra). See oleks veidi üle viiendiku eeldatavast koolituspakkumisest (sh on arvestatud 10% mitterakendumise määraga). Teistel tervishoiualadel rakenduvate õdede asendusvajaduse katmise järel jätkuks lõpetajaid ka hõivatute arvu kasvatamiseks teistel aladel umbes 10% võrra. See arvestuslik kasvupotentsiaal võiks veelgi suurem olla, kui eeldada, et pereõdede read täienevad tulevikus jätkuvalt ka veel ämmaemanda eriala lõpetajate arvelt.

Ämmaemandaid ja füsioterapeute leidub perearstiabiasutuste töötajaskonnas pigem väga vähe, vastavalt 19 ja 27, mis ühe nimistu kohta teeb 0,02 ämmaemandat ja 0,03 füsioterapeuti. Perearstiasutustel on tavaks pigem teenust sisse osta, kui selleks eraldi töötaja palgata.

Arvestuslikult võiks iga viie nimistu peale olla vajadus vähemalt ühe füsioterapeudi järele, tõenäoliselt jätkatakse teenuse sisseostmise praktikat. Eksperdid leiavad, et kui eesmärk on pakkuda teenust mõistliku aja jooksul (mis võiks jääda umbes kahe nädala piiresse), peaks neid viie nimistu kohta olema koguni kaks. Arvestuslikult võiks tulevikus kuluda esmatasandil teenuse pakkumiseks umbes 155 füsioterapeudi täiskohaga tööaeg. Patsientuuri struktuuri ja alternatiivsete teenusvõimaluste olemasolu või puudumist arvestades võib see vajadus ka suurem olla, eriti nt maapiirkondades. Arvestades õdede pädevuste laienemist, võiks pereõdede töökoormuste kasvu ohjata teiste tervishoiuspetsialistide, sh füsioterapeutide suurem kaasatus edendus- ja ennetustegevustesse, näiteks läbi terviseedendamisele suunatud individuaalsete treeningkavade väljatöötamise (vajadust nähti ka individuaalsete toitumiskavade järele, millega võiks tegeleda toitumisterapeudid).

Ämmaemandate puhul, kellest märkimisväärne osa rakendub ka pereõdedena^{87 87}, on esmatasandil osutatava teenuse vajadust prognoosida veelgi keerulisem – seda ühtviisi nii suuremates keskustes, kus on ämmaemanda vastuvõtule pääsemiseks palju erinevaid võimalusi, kui ka maapiirkondades, kus alternatiivseid vastuvõtuvõimalusi ei pruugi olla. Ämmaemandate roll esmatasandil ei peaks piirduma vaid rasedate ja sünnitajatega tegelemises, neid võiks märksa enam nimistute üleselt rakendada, nt vastsündinute jälgimisel, toitmise nõustamisel. Intervjuudes rõhutati korduvalt vajadust anda võimalus patsientuuri struktuuri arvestades paindlikult hinnata, millises mahus antud teenust perearstikeskustes pakkuda (arvestades, et ämmaemandusteenus esmatasandil hõlmab pereplaneerimist, kontratseptsioonialast nõustamist, tervisekasvatust, noorte nõustamist, reproduktiivtervisega seotud vaimse tervise alast nõustamist ehk erinevad koostöökohad kooliõdedega, vaimse tervise õdedega, kliiniliste psühholoogidega, eriarstidega jt). Seetõttu hinnatakse nii tööjõuvajadust kui ka vajadust ämmaemandusteenuse järele pigem ametiala vaates tervikuna^{88 88}.

Tervishoiutöötajate töökoormust võimaldaks optimeerida ka mittekliinilise ettevalmistusega abipersonali senisest laialdasem rakendamine. Näiteks võiksid assistendid võtta üle interaktsiooniga seotud töölõigud (patsientide registreerimise õe või arsti vastuvõtule, retseptipikenduste teabe vastuvõtmise, teabe jagamise, juhiste edastamise patsientidele arsti/õe korralduste täitmiseks, raviplaani jälgimise kontrolli jms), mis ekspertide hinnangul võtavad praegu olulise osa õdede tööajast. Kliiniliste assistentide puhul on samuti arvestatud, et tulevikus võiks olla vajadus vähemalt ühe töötaja järele viie nimistu kohta, mis kasvataks praegust töötajate arvu 2033. a perspektiivis umbes 40% ehk 155 inimese võrra. See teeks täiendava tööjõu vajaduseks kümne aasta perspektiivis 85 inimest, sellest 45% asendusvajaduse katmiseks ning 55% hõivatute arvu kasvatamiseks. Pikemas perspektiivis on eksperdid avaldanud soovi, et igal nimistul oleks oma assisteeriv töötaja.

Tervishoiutöötajate puuduse leevendamiseks on loodud mitu võimalust teistel elualadel rakenduvate, varem eriala omandanud spetsialistide tagasitoomiseks tervishoiusüsteemi. Need on olulised ja märgilise tähtsusega tegevused, mis õnnestumise korral võivad luua lisavõimalusi üldarstide ja õdede tööjõuvajaduse katmiseks, sh perearstiabis.

Näiteks korraldab Tartu Ülikool Sotsiaalministeeriumi tellimusel koolituskursust „Arstid tagasi tervishoidu“^{89 89}, mille eesmärk on aidata tervishoiust lahkunud arstidel oma kutse taastada, et tervishoidu tööle naasta. Koolituskursus on suunatud Eestis arsti eriala omandanud arstidele, kes ei ole erinevatel põhjustel kantud Eesti tervishoiutöötajate registrisse, kuid sooviksid naasta praktilisse tervishoidu. Kursuse raames toimuvast kolmekuulisest praktikast pool läbivad õppurid perearstipraksises ja teise poole ühes haigla sisehaiguste osakondadest. Praktikaga samaaegselt korraldab Tartu Ülikool osalejatele teoreetilise koolituse sise- ja peremeditsiini peamistest küsimustest, mis aitavad osalejatel valmistuda üldarsti eksamiks^{90 90}.

Ka õdede tagasitoomiseks tervishoidu on töötatud välja mitu lahendust. Sotsiaalministeeriumi projekti „Õed tagasi tervishoidu“ raames on kaheksa aasta jooksul koolitatud üle 200 õe, kellest enamik on asunud ka õena uuesti tööle. Koolitused on mõeldud õdedele, kes on rohkem kui viis aastat tervishoiuvaldkonnast eemal olnud või kes ei ole kantud tervishoiutöötajate registrisse ega tööta õena. Teoreetilise ja praktilise õppe käigus täiendatakse ning nüüdisajastatakse teadmisi ja oskusi, et taastada õe töö jaoks oluline vilumus. Õpe lõppeb õe teooria- ja praktikaeksamiga, mis loob eelduse õena tööle asumiseks.

Lisaks on Sotsiaalministeeriumil plaanis alates 2024. aasta juulist alustada õdede tervishoidu tagasitoomiseks lähtetoetuse maksmisega^{91 91}. Toetust saavad taotleda muudel elualadel töötanud ja tervishoiust eemal olnud õed, kes on valmis naasma tervishoidu ning valima endale erialast töökohta väljapoole suuremaid keskusi: Ida-Virumaale, Lääne-Virumaale ja Pärnumaale.

Peatükis analüüsitakse lähema kümnendi jooksul perearstidel ja -õdedel vajalike teadmiste ning oskuste prognoositavaid muutusi, keskendudes eelkõige arendamist vajavale ja kasvava tähtsusega oskustele.^{92 92} Oskuste vajaduse prognoos põhineb peamiselt valdkonda mõjutavate trendide ning ekspertidega tehtud intervjuude analüüsil, samuti uuringul „Tööelu üldoskuste klassifikatsioon ja tulevikuvajadus“ (Leemet ja Ungro, 2022).

Uuringus osalenud eksperdid kirjeldasid ja hindasid perearstide ja -õdede arendamist vajavaid oskusi kahes vaates: erialased oskused ning üldoskused. Eksperdid seostasid nii erialaste kui ka üldoskuste muutumise vajadust eelkõige demograafiliste muutustega, arengutega tervishoius, õiguskeskkonna nõuete muutumise ning lisandumisega, tehnoloogia arenguga, väärtuste ja töökultuuri teisenemisega. Väärtuste ja töökultuuriga seotud trendid toovad rohkem esile üldoskuste tähtsuse.

Tööandjate hinnangul on võtmesõnadeks võime kohaneda kiiresti muutuva töö sisu ja töökeskkonnaga ning oskus töötada tulemuslikult meeskondades.

Tervishoiu esmatasandi võimestamine kahandab eelduslikult vajadust, et patsiendid peavad liikuma eriarstiabi tasandile. See vähendab eriarstiabi koormust ja säästab patsiendi aega, samas suurendab esmatasandi meeskonna koormust. Ekspertide hinnangul ongi tervikuna esmatasandile ülesandeid juurde tulnud ja nii arstide kui ka õdede tööülesanded on läinud keerulisemaks. Ühe näitena tõusevad siin esile vaimse tervisega seotud teemad. Kui varem sattusid keerulisemate probleemidega patsiendid otse psühhiaatri vastuvõtule, siis täna kuulub vaimse tervise probleemidega tegelemine (sh vaimse tervise probleemide ja riskide esmamärkamine, kergete ning mõõdukate psüühikahäirete diagnoosimine ja ravimine, krooniliste haigusseisunditega patsientide ravi jälgimine ning ravitulemuste säilitamise toetamine^{93 93}) perearsti tööülesannete hulka. Üha rohkem vastutust on liikunud pereõdedele, sh kasvanud on iseseisvate vastuvõttude osakaal. Väljaõppe läbinud eriõed pikendavad patsientide retsepte (piiratud retseptiõigus), tellivad teatud uuringuid, vajaduse korral avavad ja sulgevad töövõimetuslehti.

Arvestatav edasiminek digilahenduste tõhusamaks integreerimiseks perearstiabis tervishoiuteenuste osutamisse on võimalik üksnes juhul, kui tervishoiuvaldkonna töötajad on uutest tehnoloogiatest, nende kasutuselevõtust ja kasutegureist teadlikud ning meeskonnad on omandanud oskused uusi võimalusi tulemuslikult kasutada. Seetõttu tuleb tööandjal arvestada lisaks nii aega kui ka raha, mis kulub IT-vahendite ja -teenuste rakendamiseks vajalikule väljaõppele. Detailsem ja laiapõhjalisem ülevaade tervishoiutöötajale vajalikest digioskustest loodi projekti „Improving digital competences of the health workforce in Spain and Estonia“^{94 94} raames ja on leitav tervishoiutöötajate digipädevuste ülevaates (vt lisa 9). Projekti raames selgitati koostöös valdkonna haridus- ja tervishoiu töömaailma ekspertidega välja, kuidas on digipädevused tervishoiuvaldkonna õppesse integreeritud ning milliseid muudatusi on vaja teha, et tagada nii üldiste kui ka erialaste digipädevuste olemasolu, sh õppekavade arendamine ja ajakohastamine. Projekti tulemusena vaadati üle nii riiklikud juhtimismehhanismid kui ka selgitati välja nende uuendamise vajadus, et tagada tervishoiuvaldkonna töötajate õppega tegelevate osaliste vahelise koostöö koordineeritus ja vastutuse selgus.

Ekspertide hinnangul on tänane peremeditsiini residentuuriõpe heal tasemel, et omandada perearsti tööks vajalik teadmiste ja oskuste pagas. Märgiti, et pärast residentuuri lõpetamist on vaja jätkata ja süvendada erialase spetsialiseerumisega seotud teadmiste ning oskuste arendamist (täienduskursused, osavõtt vastava eriala kliinilistest konverentsidest ja konsiiliumidest, teadustöö tegemine koostöös kliiniliste partneritega). Oluliseks peeti teadmiste ja kogemuste omandamist välisriikides, tööd erialase kirjandusega, erialastel seminaridel osalemist, välismaiste lektorite kuulamist jne ning selle kõige regulaarsust. Ka perearstipraksiste kvaliteedijuhises on kirjas, et kõik perearstid peavad olema nõuetekohaselt kvalifitseeritud, riiklikult tunnustatud ja jätkuvalt erialaliselt koolitatud (Eesti Perearstide Selts, Eesti Haigekassa, 2018). Täienduskoolitustel osalemise kohustus (vähemalt 60 tundi aastas) on sätestatud ka määruses „Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend“^{95 95}.

Tänane täiendusõppemudel on perearstidele sobiv ja võimalused selleks kättesaadavad. Vajaduste väljaselgitamiseks ja võimaluste loomiseks on tihedat koostööd teinud eri osalised – Perearstide Selts, TÜ Peremeditsiini õppetool, TÜ kliinilise meditsiini instituut, teiste arsti erialade seltsid, haiglad ning Eesti Perearstide Seltsi Koolitus- ja Arenduskeskus. Perearstide Selts on hoolt kandnud, et koolitusturul oleks piisavalt perearstidele sobivaid täienduskoolitusi. Varem on koolitusi (sh konverentsid, seminarid) pakkunud ka ravimitootjad, viimastel aastatel on ravimiettevõtete pakutavate koolituste arv märkimisväärselt vähenenud, märgiti intervjuudel.

Nii põhi- kui ka residentuuriõppe lõpetanud hindasid omandatud erialaseid (arsti)oskusi väga headeks, mis leidis kinnitust ka intervjueeritud perearstide poolt.

Nii vahetult õppe lõpetanud kui ka kogemustega perearstid näevad arenguvõimalusena rohkem praktiliste oskuste omandamist arsti põhiõppes. Näiteks viidati Soomele, kus arstiõppe üliõpilased peavad lisaks teoreetilistele teadmistele igal aastal läbima paralleelselt ka praktilise õppe . Lõpetanute ootus on, et teoreetilistele teadmistele järgneks kohene oskuste kinnistamine töökeskkonnas, mitte ainult ülikoolis. Näiteks kõrva või kurgu uurimist, kõhu palpeerimist ja teisi patsiendi läbivaatusega seotud tegevusi tuleb teha korduvalt, et omandada kogemus ja käeline osavus.

Intervjuudel märgiti vajadust oskuste järele, mis seonduvad pisikirurgiliste, aga ka günekoloogiliste protseduuride tegemisega, eriti maapiirkonnas töötavate perearstide seas. Peremeditsiini residendid hindasid praktikatsüklite kasulikkust sõltuvaks praktikabaasist. Perearstikeskustes tehtava osaga oldi pigem rahul, vajakajäämisi praktika korralduses nähti aga haiglates, kus juhendajate tähelepanu ja võimalusi praktilisi oskusi arendada saavad rohkem teiste arsti erialade residendid. Ootuspärane on, et vähemalt ülalnimetatud protseduuride tegemiseks arendataks haiglatsüklite käigus välja piisav vilumus, et neid oskusi tulevases perearstitöös rakendada.

Arendamist vajava oskusena tõsteti esile ka võimekust koostada e-konsultatsiooni saatekirju eri erialaspetsialistidele. See tähendab oskust määratleda, milliste terviseseisundite puhul peaks patsient saama saatekirja eriarsti e-konsultatsioonile, millistele küsimustele perearst soovib vastuseid ning selle järgi sisestada minimaalselt vajalikku teavet (näiteks eelnevad analüüside ja uuringute tulemused vastavalt probleemile, varasem ravi, olulised kaasnevad haigused jne).

Residentide puhul märgiti mõningast arenguvajadust oskuses läheneda patsiendi terviseprobleemile kompleksselt. Sageli on tendents liialt keskenduda ravijuhendite^{96 96, 97 97} järgimisele, tehes juhendis kirjas olevaid protseduure, ilma terviklikult mõistmata patsiendi tervisemure ulatust.

Eestis osutatakse perearstiabi äriühinguna või FIE-na tegutsevates perearstipraksistes. Seega on üldjuhul nimistut omaval perearstil vaja teadmisi ja oskusi, et alustada ettevõtlusega. Avaldati arvamust, et peremeditsiini residentuuri lõpetanu ei pruugi olla veel mõned aastad^{98 98} pärast lõpetamist valmis, et alustada tegutsemist perearsti nimistu pidajana, s.t osutada perearstiabi ning alustada tegevust ettevõtjana. Olukorras, kus tagasihoidliku kogemustepagasiga alustavat perearsti muudab kõhklevaks n-ö täisnimistu eest vastutuse võtmine, võiks ühe lahendusena kaaluda võimalust, kus nimistus olevate patsientide arv kasvab kogemuse suurenedes järk-järgult (n-ö madala valli taktika).

Ka ühingu Eesti Noored Perearstid (NOPE)^{99 99} liikmed rõhutavad, et perearstikeskusega töö alustamine on bürokraatlik kadalipp ning aina lisanduvad nõuded ja kriteeriumid takistavad noortel arstidel oma praksisega alustamist. Suur halduskoormus ei lase noorel arstil tegeleda ravimisega ja nõuab temalt aina enam mittemeditsiinilisi teadmisi ning oskusi, milleks tal ei ole ettevalmistust. NOPE hinnangul tuleks perearstide halduskoormust märkimisväärselt vähendada. Lisaks peaks nimistu võtmine olema noorele arstile motiveeriv nii rahalises kui ka eneseteostuse mõttes.

Ekspertide hinnangul ei oma vahetult residentuuri lõpetanud perearst piisavaid ettevõtlusalaseid oskusi, et alustada tööd ettevõtjana. Ettevõtjaks olemine eeldab lisaks ka liidriomadusi, et oma meeskonda juhtida, motiveerida ja meeskonnatööd korraldada. Intervjuudes väljendati arvamust, et ettevõtjaks saamiseks vajalike oskuste omandamine võiks olla residentuuriõppe õppekavas planeeritud juba varem kui neljandal õppeaastal. Viimasel residentuuriaastal on tavaliselt residendil juba oma tulevikuplaanid paigas ja tema ettevõtjaks hakkamise motiveerimine või ümberkujundamine võib olla hiljaks jäänud. Samas tunnistati, et praktilise ettevõtlusõppe osa sisseviimine residentuuri osutub ilmselt keeruliseks. Kuigi peremeditsiini residentide praktiline õpe toimub peamiselt perearstipraksistes, millel on eelistatult tervishoiuteenuse osutaja kvaliteedisüsteemis A- või B-tase ning residentide juhendajateks saavad olla ainult resertifitseerimise läbinud perearstid, märgiti siiski, et paljud perearstid ei pruugi olla kõige pädevamad ettevõtlusteemadel juhendamisel. Pealegi ei pruugi residendi juhendaja ise olla ettevõtja, kes on kursis perearstikeskuse juhtimisülesannetega. Teisalt tõdeti ka, et perearstid ei ole sageli huvitatud residentidele ettevõtluse telgitaguseid avama.

Eksperdid rõhutasid, et peremeditsiini eriala valik peab olema õppija teadlik otsus. Tulevane perearst peab ilmutama avatud maailmavaadet, paindlikku suhtumist ja suurepäraseid suhtlemisoskusi nii patsientide kui ka teiste tervishoiuspetsialistidega. Intervjuudes märgiti ühe eristuva aspektina, et eriarstiabis üldjuhul patsiendid vahetuvad, kuid perearstiabis tuleb abi osutada oma nimistu patsientidele, ka ebamugavatele patsientidele. Suhtlemisoskus on perearstide ja -õdede jaoks kriitilise tähtsusega, see aitab luua usaldusväärse ning kestva suhte patsiendiga. Kui perearst suudab tõhusalt suhelda, mõista patsiendi vajadusi ning pakkuda ravi ja tuge, tekib patsiendil tugev side oma arstiga, mis omakorda aitab patsiendil tunda end hoituna ning toetatuna igas eluetapis. Kuna perearst tunneb patsiendi terviselugu ja vajadusi, aitab see tagada personaalsema ning kohandatud tervishoiuteenuse.

Sarnaselt 2017. aastal valminud OSKA tervishoiuvaldkonna uuringule rõhutasid eksperdid jätkuvalt vajadust keskenduda õppes enam üldoskuste arendamisele, nagu suhtlemine ja meeskonnatöö, aga ka juhtimisoskused. Samas märkisid intervjueeritavad, et noortel arstidel on piisavalt head suhtlemisoskused ning suurem valmisolek teha koostööd nii oma meeskonna sees kui ka väljaspool (kollegiaalsus). Vanemate kolleegide puhul märgiti ühe koostööd takistava põhjusena just suurest koormusest tingitud ületöötamist (võimalik, et ka läbipõlemist). Meditsiinilise ettevalmistusega meeskondi (sh perearstiabis) iseloomustab spetsiifiline tööjaotus ning pigem tugev, ametikohal ja pädevusel põhinev hierarhia. Samal ajal on kvaliteetsema tervishoiuteenuse pakkumiseks vajalik erinevate meditsiiniliste üksuste tugev kollegiaalsus, eesmärgiga juhtida meeskonda tegutsema parimate ravitulemuste saavutamise nimel parimal võimalikul viisil. Teisalt toodi intervjuudes ka positiivses võtmes näiteid, kus piirid meeskonnaliikmete tööülesannetes olid hägusamad. Nii arstlike erialade esindajad kui ka pereõed nägid sealjuures perearstiabiasutuste organisatsioonikultuuri võrreldes teiste tervishoiuteenuse osutajate, s.t eeskätt haiglatega, märksa enam tuginevat egalitaarsetele väärtustele, rõhutades siinkohal seost vähem hierarhilise (lamedama) organisatsiooni ülesehitusega.

Perearstipraksist juhtides tuleb lisaks meditsiiniliste probleemide lahendamisele tegeleda ka administratiivsete ülesannetega, näiteks arvestada töökeskkonna, info- ja küberturbe, andmekaitse, tööpaiga turvalisuse, elektriohutuse, kriisiks valmiduse jt nõuetega. Lisaks personalijuhtimise ja töökorraldamisega seotud ülesannetele, tuleb korraldada ka aruandlust eri osalistele. Ka juhul, kui perearst ise nende kõigi ülesannetega ei tegele, peab ta omama sellest üldpilti ja arusaama.

Andmekaitsenõuete järgimine tekitab perearstide hulgas segadust, eriti seoses suundumusega neid nõudeid järjest karmistada. Kuigi on toimunud infoturbealaseid koolitusi, ei ole neilt saadud selgeid tegutsemisjuhiseid. See on valdkond, kus perearstikeskused vajavad tuge ja nõustamist.

NOPE on märkinud keeleoskusega seotud murekohana muukeelsete patsientide teenindamise. Noorte perearstide (ka residentide) piiratud vene keele oskusele viitasid ka mitu intervjueeritut. See toodi välja ühe põhjusena, miks noored peremeditsiini residentuuri lõpetanud ei ole valmis võtma perearsti nimistut valdavalt venekeelses keskkonnas, nt Ida-Virumaal, Maardus, aga ka Tallinna mitmes linnaosas. Noorte perearstide hinnangul jõuavad integratsioonipoliitika murekohad ka meditsiinisüsteemi. Tõdeti, et keelebarjäär takistab arstil patsiendi mõistmist, mistõttu saab paratamatult muukeelne patsient pealiskaudsemat arstiabi. Perearsti jaoks tähendab muukeelse patsiendiga tegelemine ka pikemat visiidiaega, keerulisem on mõista tema kaebuseid ja teda arusaadavalt nõustada.

Arvestades töö pingelisust, rõhutati vajadust osata hoida enda vaimset tervist, et mitte ise läbi põleda ja teada, milliseid meetodeid kasutada oma vaimse tervise hoidmiseks. Avaldati soovi süsteemse kovisiooni/supervisiooni järele.

Uue ja kasvava vajadusena märgiti oskust hakkama saada keeruliste patsientidega, sealhulgas kultuuriliste eripäradega arvestamise oskust. Kirjeldati, et eriti viimasel ajal esineb sagedasti olukordi, kus patsient tuleb perearsti vastuvõtule ilma eelneva registreerimiseta, väljendades sealjuures pahameelt selle üle, miks teda tervishoiutöötaja vastuvõtuajal ei teenindata, nagu ta on harjunud oma kultuurikeskkonnas. Need olukorrad suurendavad arstide stressi ja tekitavad neile lisapingeid.

Tööandjate hinnangul on õdede põhiõpe piisavalt lai ja võimaldab edukalt töötada pereõena, sh teha ka iseseisvaid vastuvõtte.

Eriõe^{100 100} õppe vajalikkuse osas intervjueeritavate hinnangud lahknesid, ühed olid rahul varem toimunud õe erialase koolitusega, hinnates eriti selle õppe praktilisust, teised väärtustasid magistriõppes omandatud teaduspõhist vaadet, seoste loomise oskuse kujunemist ja teadmisi/oskusi patsiendi terviseprobleemide terviklikumaks käsitlemiseks. Intervjuudes rõhutati, et magistriõppes õppimise eelduseks peaks olema varasem töökogemus. Kuigi terviseteaduse magistriõppekaval õppima asujale erialase töökogemuse nõuet kehtestatud ei ole, kinnitasid tervishoiukõrgkoolid, et nad vastuvõtul ühe tingimusena arvestavad kandidaadi varasemat töökogemust. Kitsaskohana märgiti, et pereõdedel, kellel on kesk-eriharidus, pole tasemeõppes sobivaid võimalusi edasiõppimiseks.

Pereõdede arvates võiks enam olla perearstiabis eriõdesid, kuid tööjõunappuse tingimustes on hea, kui suudetakse värvata perearstikeskusesse pereõena ka põhiõppe lõpetanud õde. Ka tervishoiukõrgkoolide esindajate hinnangu kohaselt ei täitu kavandatud magistriõppe koolitusgrupid kõigil õendusabi erialadel.

Märgiti, et koduõendusteenuse osutamiseks on vaja spetsiifilist teadmiste ja oskuste pagasit. Eksperdid leidsid, et koduõendusteenust osutavad pereõed peaksid selle teenuse osutamiseks läbima täiendava koolituse.

Intervjuudes toodi esile õenduse põhiõppes suurt praktilise õppe osatähtsust, mis peaks võimaldama õppuritel omandada vajalikud praktilised oskused perearstiabis tehtavate protseduuride jaoks. Siiski märgiti, et viimastel aastatel on õppijate praktilised oskused olnud tagasihoidlikumad, mis on seotud kaugõppe suurenenud osakaaluga põhiõppes, tingituna COVID-19 pandeemiast. Samas tunnistati, et käelised oskused arenevad eelkõige töökeskkonnas.

Erinevaid seisukohti väljendati õdede valmiduse osas teha iseseisvaid vastuvõtte pärast õpingute lõpetamist, eriti olukorras, kus nende pädevused on muutumas. Avaldati soovi, et õe põhiõppe õppekavas oleks suurem rõhk iseseisvate vastuvõttude ettevalmistamisel, näiteks võib kaaluda võimalust korraldada õe põhiõppe õppekavas praktika mitmes, soovitavalt eri tüüpi perearstiabiasutuses (maa, linn, tervisekeskus jm), et saada läbi erinevate kogemuste mitmekülgsemat ettevalmistust. Perearstid leiavad, et õdede ettevalmistus on piisav, kuid märgitakse, et iseseisvate vastuvõttude tegemiseks on valmis eelkõige kogenenumad pereõed. Lisaks sooviti rohkem õpet ravijuhendite kasutamise kohta, näiteks võiks juhtumikirjeldustel olla oluline roll ravijuhendite kasutamise õpetamisel.

Samuti rõhutati, et magistriõppes tuleks pöörata suuremat tähelepanu farmakoloogiale. Praegu pole seda teemat õppekavas piisava terviklikkusega käsitletud, et valmistada õdesid ette piiratud retseptiõigusega seotud ülesannete täitmiseks. Samuti märgiti kasvava vajadusena ravimite koostoimete andmebaasi kasutamisoskust.

Märgiti, et eriõel võiks olla õigus suunata vajaduspõhiselt patsient saatekirjaga teise eriõe vastuvõtule (nt diabeediõde, vaimse tervise õde). Sellise õiguse olemasolu eeldab, et magistriõppes pöörataks suuremat tähelepanu saatekirjade koostamisele valdkondades, kus vastavad kokkulepped on saavutatud.

Intervjuudes toodi esile vajadust vaktsineerimisalase koolituse järele. Avaldati soovi, et immuniseerimisalane õpe võiks olla õe põhiõppe õppekavas. Immuniseerimise korraldamise nõuetes^{101 101} on kirjas, et immuniseerimist tohib teha arst, õde või ämmaemand, kes on täies mahus läbinud immuniseerimisalase täiendusõppekursuse^{102 102} Sotsiaalministeeriumi heakskiidetud programmi järgi ja saanud selle lõpetamise kohta tunnistuse.

Intervjuudes märkisid pereõed, et õdede õpe keskendub suurel määral haigustega tegelemisele ning edendus- ja ennetustegevuse alane ettevalmistus saab vähem tähelepanu. Näiteks märgiti arendamist vajava oskusena motiveeriva intervjueerimise oskust. Ekspertide hinnangul on vastavate oskuste edendamiseks magistriõppe programmi hiljuti täiendatud.

Perearstide arvates on õdede ettevalmistus nõustamisteenuse osutamiseks hea, nt toitumis- (sh haiguspuhune toitumisnõustamine), liikumis- ja tubaka ning alkoholiteemaline nõustamine, samuti haavaravi ja veresuhkru jälgimise valdkonnas.

Intervjuudes märkisid perearstid, et õdedel on ettevalmistus piisav, et hakkama saada ka vaimse tervise probleemidega patsientidega, kuid õed ise rõhutasid vajadust arendada oma teadmisi ja oskusi selles valdkonnas. On ka teistsuguseid seisukohti, näiteks märkis mõni pereõde, et tunneb end vaimse tervise teemadel päris kindlalt ja koolitusi neil teemadel on rohkelt. Murekohaks on pigem vaimse tervise probleemidega patsientide rohkus, sest aega nende probleemide põhjuste väljaselgitamiseks ja edasiste tegevuskavade väljatöötamiseks napib. Avaldati soovi töötada välja n-ö juhendmaterjal patsiendi vaimse tervisega seotud probleemide tuvastamiseks ja patsiendi edasise raviteekonna kujundamiseks.

Sarnaselt arstidega märgiti ka õdede puudulikku võõrkeeleoskust – vene emakeelega õdedel napib eesti keele ja eesti emakeelega õdedel vene keele oskust. Keeleoskuse puudus on sageli takistuseks mõnes piirkonnas tööle rakendumisel.

Siinses peatükis on esitatud uuringust tulenevad järeldused perearstiabi tööjõu- ja oskuste vajadusega seotud peamiste kitsaskohtade kohta ning soovitused nende leevendamiseks. Seejuures on lähtutud prognoosiperioodist aastani 2033. Valdkonna tööjõu seisukohalt on lähima kümne aasta perspektiivis kõige olulisemateks ülesanneteks leida lahendused, kuidas parimal võimalikul viisil toime tulla perearstide ebaproportsionaalselt suurest asendusvajadusest tingitud tööjõunappusega olukorras, kus erialane väljaõpe on väga pikk ja valdkond ülireguleeritud. Uuringus esitati soovitused, kuidas vastata muutuvale tööjõuvajadusele, sh pakkuda välja alternatiivseid võimalusi (sh teiste tervishoiuspetsialistide rakendamine esmatasandil) teenusvajaduse katmiseks piiratud tööjõuressursi tingimustes.

Soovitustele on lisatud sihtrühmad, kelle pädevusse konkreetsete ettepanekute elluviimine kuulub. Peale siinses peatükis esitatud järelduste ja soovituste on uuringuaruandes tähelepanekutena kirjeldatud mitut lahendamist vajavat kitsaskohta, mis intervjuude ning arutelude käigus üles kerkisid.

Soovitused puudutavad õppeasutusi, erialaliite, tööandjaid, valdkonna poliitikakujundajaid jt. Esitatud ettepanekute rakendamise osas korraldab OSKA ka seiret^{103 103}.

Selgitus/põhjendus

Eeldades, et perearstide tegelik pensioneerumise iga oluliselt ei muutu, on aastaks 2033 vanuse tõttu vaja asendada umbes 420 töötajat ehk umbes pool praegu praktiseerivatest perearstidest. Prognoositav koolituspakkumine vahemikus 2024–2033 peremeditsiini erialalt on hinnanguliselt 255. Seega peaksime aastaks 2033 perearsti ametialal hõivatute arvu prognoosimisel lähtuma eeldusest, et asendusvajadusest on realistlik katta umbes 60%, mistõttu perearstide hõive kahaneb kümne aasta perspektiivis umbes 20% – 860-lt 690-ni (–170).

Seega, perearstiabisüsteemi ülalhoidmiseks praegusel kujul ei jätku kvalifitseeritud tööjõudu ja perearstide tööjõunappusest tingitud hõivatute arvu kahanemise mõjuga peame paratamatult arvestama ka teiste perearstisüsteemi haaratud ametialade hõiveprognoosides. Praksiste võrgustumisele toetuv tööprotsesside ümberkujundamine ja uute tegevusmudelitega eksperimenteerimine koos väiksemate töökorralduslike muudatustega on kahaneva arstkonna tingimustes vältimatud. See hõlmab tehnoloogiliste lahenduste potentsiaali ulatuslikumat ärakasutamist, sh telemeditsiini laialdasemat rakendamist hajaasutusega piirkondades; tõhusamat triaaži koos tööülesannete täpsema sihistamisega (perearstid, üldarstid, pereõed jt spetsialistid); visiitide koormuse ümberjaotamist olukorras, kus on selged vastutuspiirid erinevate ametialade vahel; toimivaid koostöökokkuleppeid eriarstiabiga, kohalike omavalitsustega; n-ö parima koostoimepraktika jagamist mitte-võrgustunud praksistele jms. Sealhulgas võiks kaaluda õdede tööülesannete diferentseerimist ettevalmistuse järgi – eriõe kvalifikatsiooniga spetsialistide õiguste suurendamist (meditsiiniseadmete ja retseptide väljakirjutamine/pikendamine, patsientide suunamine tervishoiuspetsialistide vastuvõtule jm). Lisaks on vaja keskselt luua selgus abipersonali funktsioonides ja rollides (patsiendi koordinaator, ravijuht, kliiniline assistent, terviseanalüütik, registratuuritöötaja jm). Määratleda on vaja konkreetsed tööülesanded ja eeldatav erialane ettevalmistus.

Selgitus/põhjendus

Aastateks 2009–2015 kavandatud esmatasandi tervishoiu arengukavas sisaldus suundumus üksikpraksistelt grupipraksistele üleminek, taristu funktsionaalne areng tervisekeskustes. Praktikas on see muutus aset leidnud aeglaselt, piiratud ulatuses, kohati ka vaid formaalselt.

Tagamaks patsientidele tervishoiuteenuse kättesaadavus ka perearstide ja -õdede puudumisel puhkuste, koolituste või haigestumiste korral, on vältimatult vajalik perearstikeskuste võrgustamine. Koondumine tervisekeskustesse võimaldab tagada patsientidele optimaalse vajaduspõhise juurdepääsu kõigile esmatasandi tervishoiuteenustele, sh füsioteraapiale või ämmaemandusabile. Suurema arvu perearstikeskuste koondumine võimaldab patsientide erinevatele segmentidele pakkuda personaalsemat lähenemist, nt keskmisest suurema eakate osakaalu korral võib otstarbekaks osutuda mitme koduõe kaasamine. Tervisekeskusesse kuulumine pakub olulist tuge ka tervishoiutöötajatele, vähendades nende läbipõlemise riski ja võimaldades vajaduse korral erialast/kollegiaalset tuge või nõustamist. Mõnes piirkonnas, näiteks väikesaartel või hajaasustusega aladel, võib olla otstarbekam pakkuda esmatasandi tervishoiuteenuseid ühe või kahe perearsti nimistu kaudu, kuid eelduseks on tihedad fikseeritud koostöösuhted konkreetses tervisekeskuses või selle võrgustikus.

Võrgustikku kuulumine on eriti oluline kriisiolukordades, et tagada ühtne lähenemine ja vajaduse korral töötajate ajutine asendamine.

Selgitus/põhjendus

Tervishoiutöötajate töökoormuse vähendamist võimaldab laialdasem standardiseeritud infotöötlust võimaldavate digilahenduste kasutamine. Näiteks võiks rohkem kasutada iseteeninduse digikanaleid perearsti poole pöördumisel, kus e-teenuste abil tehakse triaaž. Triaaži käigus hinnatakse inimese terviseseisundit ning seejärel otsustatakse, kas ja kui kiiresti ta vajab arsti vastuvõtule pääsu. Oluline on, et vastuvõtud korraldataks tervisemure pakilisuse järgi ja inimene pääseks tervisemure lahendamiseks õige spetsialisti vastuvõtule.

Tööprotsesside tõhustamise potentsiaal digilahenduste abil on perearstikeskustes täna alakasutatud. Suure töökoormuse tingimustes on perearstiabiasutustel keeruline tööprotsesside analüüsidele süvitsi keskenduda Ja analüüsiprotsessi aitaks tõhusamaks muuta välisekspertide kaasamine, näiteks võiks olla keskselt toetatud perearstiabisüsteemi tervikuna hästi tundev analüüsimeeskond.

Perearsti poole pöördumiseks digilahenduse ulatuslikum kasutuselevõtt:

• aitab kohandada ravijärjekordi – kujundada patsiendi teekonda õige spetsialistini, võttes arvesse tema tervisemure pakilisust. Perearsti vastuvõtule peaksid jõudma vaid arstlikku sekkumist vajavad patsiendid;
• aitab planeerida perearstiabis tööd tõhusamalt ja suurendada selle tulemuslikkust;
• aitab suurendada patsientide vastutustunnet oma tervise hoidmisel.

Selgitus/põhjendus

Perearstide tunnetuse kohaselt ei ole nende töö ühiskonnas laiemalt ega ka kolleegide seas piisavalt hinnatud, puudu jääb eriarstiabiga võrreldes samaväärsest tunnustusest, mis võib teatud juhtudel osutuda takistuseks ka sujuvale koostööle. Teisalt esineb perearstide praktiseerimise viisides märkimisväärne variatiivsus, nt uuringute ja analüüside tellimisel, patsientide suunamisel erialaspetsialistide juurde. Esineb juhtumeid, kus perearstide passiivsus, hooletusse jäetud nimistud tekitavad ebakõlasid, patsientide ning eriarstide kriitikat ning võivad mängida olulist rolli kogu perearstisüsteemi maine kujunemises ja mõjutada koostöösuhete kvaliteeti.

Pere- ja eriarstiabiasutuste parema koostöö üheks eelduseks on üksteisega arvestamine ja üksteise töö väärtustamine. Sisuline koostöö üksteist arvestavate suhete pinnal aitab kaasa patsiendi sujuvama raviteekonna sillutamisel. Ekspertide hinnangul looks perearstide koostööks teiste arstidega paremad eeldused sügavam vastastikune arusaam üksteise töömudelitest. Vaja on mitte ainult teadmisi, vaid ka praktikas kogeda, mismoodi süsteemid tegelikult toimivad.

Ekspertide hinnangul on perearstiabi vähene väärtustamine kajastunud ka residentide eriala eelistustes. Viimastel aastatel on näha muutust hoiakutes – peremeditsiini residentide arv näitab kasvutrendi. Kollegiaalsetele suhetele tuginev kvaliteetne koostöö toetab ühtlasi eriala maine paranemist, suurendades tõenäosust, et arsti põhiõppe lõpetanud valivad tulevaseks erialaks peremeditsiini.

Selgitus/põhjendus

Nii vahetult õppe lõpetanud kui ka kogemustega perearstid näevad arenguvõimalusena rohkem praktiliste oskuste omandamist arsti põhiõppes. Näiteks viidati Soomele, kus arstiõppe üliõpilased peavad lisaks teoreetilistele teadmistele igal aastal läbima paralleelselt ka praktilise õppe osa. Lõpetanute ootus on, et teoreetilistele teadmistele järgneks kohene oskuste kinnistamine töökeskkonnas, mitte ainult ülikoolis. Intervjuudel märgiti vajadust oskuste järele pisikirurgiliste protseduuride tegemisel, eriti maapiirkonnas töötavate perearstide seas.

Arendamist vajava oskusena tõsteti esile oskust koostada erinevate erialade vahel e-konsultatsiooni saatekirju. See hõlmab võimet määratleda, milliste terviseseisundite puhul peaks patsient saama saatekirja eriarsti e-konsultatsioonile, milliseid küsimusi perearst soovib lahendada ning selle järgi sisestada minimaalselt vajalikku teavet (näiteks eelnevad analüüside ja uuringute tulemused vastavalt probleemile, varasem ravi, olulised kaasnevad haigused jne).

Õdede peamise arenguvajadusena märgiti iseseisvate vastuvõttude ettevalmistamise ja tegemise oskust, arvestades nihkeid töökorralduses ning õiguste ulatuse laienemist. Näiteks võiks õe põhiõppes pöörata rohkem tähelepanu erinevate küsimustike, mõõdikute ja ravijuhendite kasutamisele patsiendi terviseseisundi hindamisel.

Kasvava vajadusena rõhutati tervishoiutöötajatel laiemalt oskust tegeleda vaimse tervise probleemidega patisentidega. Samuti võiks tervishoiutöötajate õppesse integreerida senisest enam digivõimaluste, sh erinevate kasutusel olevate infosüsteemide demoversioonide kasutamist.

OSKA tööjõu- ja oskuste vajaduse valdkonnauuringute põhieesmärk on prognoosida, kuidas muutub lähema kuni kümne aasta jooksul valdkonna põhikutsealade hõive, tööjõuvajadus ning vajatavad oskused, ja analüüsida, kas praegune õppest lähtuv koolituspakkumine on valdkonna tööjõu- ja oskuste vajadusega kooskõlas. OSKA valdkonnauuringute jaoks on töötatud välja ühtne metoodika^{104 104}, milles on määratud põhialused ja kirjeldatud tulemuste saavutamise teed. Uuringute tulemusena pakutakse nii koolitus- kui ka tööturu osalistele võimalikke lahendusi, et muutuvatele vajadustele paremini vastata^{105 105}.

Lähtuvalt valdkondade eripäradest võib siiski olla vaja OSKA üldist metodoloogilist raamistikku kohandada, mistõttu on ootuspärane, et konkreetsetes uuringutes rakendatav metodoloogiline lähenemine võib valdkonna spetsiifikast tulenevalt varieeruda.

Siinses uuringuaruandes esitatakse tervishoiuvaldkonna rakendusuuringu tulemused fookusega perearstiabil. Uuringu koostajate eesmärk oli selgitada välja, kuidas muutub perearstiabiasutuste peamiste ametialade hõive, tööjõu- ja oskuste vajadus kümne aasta vaates 2024–2033 ning esitada soovitused, kuidas parimal võimalikul viisil toime tulla ebaproportsionaalselt suure pensionile jäävate perearstide asendamise vajadusega olukorras, kus erialane väljaõpe on väga pikk ja valdkond ülireguleeritud.

Tööjõuvajaduse prognoosi koostamisel on lähtutud järgmistest strateegilistest eeldustest:

• ravikindlustusest rahastatavate teenuste komplekt ei muutu oluliselt;
• tervishoiuteenuste kättesaadavus riigiüleselt ei halvene ja valdkondades, kus tööjõu puudumisest on tingitud katmata teenusevajadus, toimub kättesaadavuse paranemine;
• ravikindlustuse rahastamise jätkusuutlikkuse küsimus lahendatakse viisil, mis ei kahanda solidaarsusmäära ega elanikkonna kaetust teenustega;
• Eesti tervishoiusüsteemi aluseks on tugev esmatasand.

Uurimisülesande lahendamiseks kasutati kombineerituna nii kvalitatiivseid kui ka kvantitatiivseid andmeallikaid ja analüüsimeetodeid. Ülevaatliku kontekstuaalse raamistiku loomiseks kasutati varasematest uurimistulemustest, strateegilistest arengusuundadest, üleilmsetest tulevikutrendidest jms dokumendianalüüsi.

Statistilised andmed valdkonna kohta pärinevad Terviseameti tervishoiukorralduse infosüsteemi elektroonilisest andmebaasist, Tervisekassalt, Maksu- ja Tolliameti töötamise registrist, Haridus- ja Teadusministeeriumi Eesti Hariduse Infosüsteemist, Tervise Arengu Instituudi, Statistikaameti, Eurostati, OECD andmebaasidest.

Kvalitatiivse andmestiku kogus uuringumeeskond nii veebi vahendusel kui ka silmast silma läbi viidud poolstruktureeritud ekspertintervjuude abil. 2023. a suvest kuni aasta lõpuni intervjueeriti kokku ligi 70 tervishoiuvaldkonna esindajat (tervishoiutöötajad, erialaliitude, poliitikakujundajate ja -rakendajate ning haridusasutuste esindajad). Perearstiabiasutuste tervishoiutöötajate valiku aluseks oli põhimõte koguda andmeid, mis võimaldavad paremini mõista perearstiabi tööjõuvajadust erinevates kontekstides, et aidata kaasa ressursside optimaalsemale kasutusele tervishoiusüsteemis.

Valimi moodustamisel juhinduti reast kriteeriumitest, et tagada võimalikult mitmekülgne peegeldus perearstiabiasutuste tegevusest uuringu tulemustes.

Esmalt kaasati erinevad piirkonnad, hõlmates suurlinnu, maapiirkondi, hajaasustusega alasid ja saari. See mitmekesine geograafiline valik tagab, et uuringu tulemused kajastaks piirkondlikku variatiivsust. Intervjueeritavateks valiti eri tüüpi perearstipraksiste esindajad, sealhulgas üksikpraksised, grupipraksised ja tervisekeskused, et mõista erinevate praksiste vajadusi ning eripärasid. Valimisse kaasati perearstid eri vanuserühmadest või erineva kogemustasemega, et saada ülevaade professionaalsest mitmekesisusest. Samuti võeti arvesse perearstipraksise meeskonna suurust, kaasates nii suuremate kui ka väiksemate meeskondadega praksiseid, et mõista meeskonnadünaamikat ja ressursinõudeid. Üks oluline kriteerium oli ka teenindatav elanikkond, kus valimisse lisati näiteks praksised, kus nimistu koosnes ülekaalukalt eakamatest elanikest. See täiendav aspekt aitab arvestada erisusi teenusevajaduses tulenevalt teenindatavast elanikkonnast.

Uuringu läbiviimisel toetas uurimismeeskonda valdkonnaekspertidest moodustatud eksperdikogu (edaspidi VEK), kelle roll kolmel arutelukoosolekul^{106 106} oli mitte niivõrd esmaste hinnangute andmine kui uurimismeeskonna analüütilise tulemi valideerimine. VEK-lt arutelude käigus saadud sisendit käsitleti analüüsiprotsessis osana kogutavast kvalitatiivsest empiirilisest materjalist, mille analüüsimisel kasutati valdavalt temaatilisele analüüsile (Braun ja Clarke, 2006) omaseid põhimõtteid ja töövõtteid.

Tööjõuvajaduse määratlemiseks kümne aasta perspektiivis (aastani 2023) on arvesse võetud hõivestruktuuri viimaste kättesaadavate andmete alusel Terviseametilt^{107 107}, olemasolevate töötajate vanusest tulenevat asendusvajadust ja hõivatute arvu muutuse prognoosi.

Asendusvajaduse määratlemiseks on aluseks võetud prognoositavatel ametialadel rakendujate vanusjaotus ja TÖR-i andmete põhjal leitud viimase kolme aasta empiiriliselt jälgitava pensioneerumisvanuse ekstrapoleering tulevikku.

Hõivatute arvu muutuse prognoosimiseks hinnangute kujundamise ja tulevikuseisundi visandamisel on toetutud statistilistele andmetele (sh rahvastikuprognoos, nimistute tüpoloogia jms), olulisematele valdkonda mõjutavatele arengutrendidele (sh tehnoloogiat, väärtusruumi, demograafiat puudutavatele), strateegilistes dokumentides, arengukavades toodud eesmärkidele^{108 108} ning argumentatsioonile, haridussüsteemi „kandevõimele“ tööjõupakkumise kujundamisel, intervjueeritud ekspertide hinnangutele (tervishoiutöötajad (erialaliidud), poliitikakujundajad, haridusasutused). Kuna tervishoiuvaldkonna spetsialistide, eeskätt perearstide ettevalmistusele kuluv aeg haridussüsteemis on mitme teise eriala tippspetsialistidega võrreldes märkimisväärselt pikem, on siinses hõiveprognoosis vältimatult üheks sõltumatuks muutujaks ka prognoositav koolituspakkumine, mis kujuneb kokkulepitud õppekohtade, vastuvõtu- ja lõpetamisnäitajate ning empiirikale tugineva Eesti tööturul erialase rakendumise tõenäosushinnangu kombinatsioonis. Sealjuures on taustal n-ö läbi mängitud kolm eri eelduste komplektile (rahvaarvu kasv, keskmine nimistu suurus, hõivestruktuuri muutus) tuginevat hõiveprognoosi varianti, kõrvutades saadud tulemust prognoositava koolituspakkumisega (vt lisa 6).

Perearstide prognoositava koolituspakkumise aluseks on võetud eeldatav peremeditsiini residentuuri lõpetajate arv vahemikus 2024–2033, s.t eeldades, et nii kokkulepitud residentuurikohtade arv kui ka tegelik vastuvõtt jäävad edaspidi 2023. a tasemele (40/36), katkestamise määr (u 17% pikaajaliselt) ei muutu ja vähemalt 75% vastuvõetutest lõpetab nominaalajaga +1 a. Lisaks on eeldatud varasemate lõpetajate kohortide pikaajaliste hõivetrendide alusel 90% erialase rakendumise määra Eesti tööturul.

Kuna tervishoid keskselt reguleeritud ja strateegiliselt juhitud alana on võrreldes mitme teise majandusvaldkonnaga oluliselt stabiilsem ning erialaspetsialistide väljaõpe keskmisest pikem, ei ole siinse tööjõunõudluse ja -pakkumise prognoosi näol tegemist mitte niivõrd ambitsiooniga lähitulevikus asetleidvaid arenguid tööjõu vallas ennustada, vaid ekspertide hinnanguid vahendava nägemusega võimalikult realistlikele eeldustele tuginevast tulevikuseisundist. Seega on rakendusuuring tugi otsustamisel, mille abil poliitikakujundajad saavad tulevikku juhtida, mitte ära arvata.

Ametite klassifikaator – ISCO on ametite klassifikaator, siinses töös viidatakse selle lühendiga klassifikaatori 2008. aasta versioonile 1.5b.

Amet, ametikoht (occupation/job) – on tööülesannete kogum, mida isik täidab oma töökohal ja mille eest ta saab tasu. Ametinimetused ja kutsenimetused võivad kokku langeda.

Ametiala (occupation) – on sarnaste ametite kogum.

Ametirühm (group of occupations) – on sarnaste ametialade kogum ametite klassifikaatoris (AK).

Arendustegevus – uuringute ja kogemuste kaudu saadud teadmiste rakendamine uute materjalide, toodete ning seadmete tootmiseks, protsesside, süsteemide ja teenuste juurutamiseks või nende oluliseks täiustamiseks.

E-konsultatsioon – tehniline lahendus, mis võimaldab perearstidel tervise infosüsteemi kaudu konsulteerida eriarstidega oma patsiendi diagnoosi täpsustamiseks ja ravi määramiseks.

Eriala (speciality) – on teaduse, tehnika, kunsti vms kitsam, suhteliselt kindlamini piiritletud ala; spetsiaalala. Eriala seostub eelkõige õppimise ja õppekavaga, vahel spetsialiseerumisalaga õppekavas. Eriala nimetusena kasutatakse tegevusala nimetust (mitte tegijanime, nagu kutse puhul).

Innovatsioon – uute ideede ja teadmiste kasutamine uudsete lahenduste rakendamiseks. Innovatsioon hõlmab toodete ja teenuste väljatöötamist ning uuendamist (tooteinnovatsioon), turgude hõivamist ja laiendamist (turuinnovatsioon), uute tootmis-, tarne- ning müügimeetodite loomist ja juurutamist (protsessiinnovatsioon), uuendusi juhtimises ning töökorralduses (organisatsiooniinnovatsioon) ja töötingimuste ning personali oskuste arendamist (personaliinnovatsioon).

Kompetentsus (competence) – edukaks kutsetegevuseks vajalike kompetentside kogum (asjatundlikkus).

Koordinatsioonikogu – põhiülesandeks on tööturu koolitustellimuse formeerimise juhtimine ja tasakaalu leidmine kutsetegevuse valdkondade vajaduste vahel. OSKA koordinatsioonikogu moodustab vastutav minister seaduse alusel^{109 109}.

Kvalifikatsioon (qualification) – hindamise ametliku tulemusena tunnustatud kompetentsus. Kvalifikatsioonid jagunevad järgmiselt: hariduslikud kvalifikatsioonid (educational qualifications) ja kutsekvalifikatsioonid (occupational qualifications).

Kompetents (competency) – tegevuses väljenduv teadmiste, oskuste ja hoiakute kogum, mis on eelduseks teatava tööosa täitmisel. Kompetentsid jagunevad üldisteks ja kutsespetsiifilisteks kompetentsideks.

Üldised kompetentsid – sisaldavad suures ulatuses kõikidele kvalifikatsioonidele ülekantavaid käitumuslikke kompetentse, mis on seotud hoiakutega ja inimese võimega oma oskusi rakendada (nt suhtlemine, kohanemine ja toimetulek). Samuti kuuluvad üldiste kompetentside hulka keskmise ja suure ülekantavusega teadmistel ning oskustel põhinevad kompetentsid (nt IKT-, õigus-, majandusalane ja keskkonnateadlikkus).

Kutsespetsiifilised kompetentsid (specific hard skills) – tööosade ja -ülesannetega otseselt seotud kompetentsid. Need kompetentsid on madala ülekantavusega.

OSKA (system for monitooring and anticipating labour market training needs) – tööjõu- ning oskuste vajaduse seire- ja prognoosisüsteem.

OSKA valdkond (sector for labour market training needs monitoring and forecasting) – sarnaste majandustegevus- või kutsealade kogum, mille ulatuses koostatakse valdkondlik tööturu koolitusvajadus ja tegutseb eksperdikogu.

Oskuste vajadus (skills anticipation) – teave valdkonnas edukaks hakkamasaamiseks vajalikest olulistest kompetentsidest ning nende puudujääkidest töötajatel; kahaneva ja kasvava vajadusega kompetentsidest; tulevikuoskustest; kompetentsiprofiilide kirjeldamise vajadusest (ka kutsestandardite olemasolust).

Tööjõuvajaduse prognoos (labour demand forecast) – võimalikke tööturu arengusuundumusi arvestav ja töötajate vajadust kirjeldav arvuline hinnang, kui palju võiks olla vaja täiendavaid töötajaid erinevates OSKA valdkondades, ametirühmades ning haridustasemetel.

Tööjõuvajaduse seire (monitoring of labour demand) – majanduses rakendatud tööjõu ja OSKA valdkondades esineva tööjõuvajaduse kohta andmete kogumine, analüüsimine ning avaldamine nii tervikuna kui ka ametirühmade, valdkondade ja haridustasemete kaupa, kasutades nii kvantitatiivseid kui ka kvalitatiivseid meetodeid.

Tööturu koolitusvajadus (labour market training needs and the number of commissioned study places) – tööjõuvajaduse prognoosist ja oskuste vajadusest lähtuv OSKA valdkondade põhine ettepanekute ning soovituste kogum koolituskohtade planeerimiseks ja õppesisu arendamiseks erinevate haridusliikide ning -tasemete ja õppevaldkondade kaupa.

Õppekavagrupp – on kõrgharidusstandardis kehtestatud liigitus, mis hõlmab õppesuundi või õppekavade rühmi ning mille alusel saab õppeasutus taotleda ja Vabariigi Valitsus anda õppeasutusele õiguse korraldada kõrgharidustaseme õpet ning väljastada vastavaid akadeemilisi kraade ja diplomeid.

• Ain Suurkaev, Eesti Haiglate Liit
• Alar Kärner, Tartu Raatuse PAK
• Aleksei Gaidajenko, Lääne-Tallinna Keskhaigla
• Aljona Kurbatova, Terviseamet
• Anne Ermel, Kõue Perearstikeskus OÜ
• Anne Kaldoja, Perearst Anne Kaldoja
• Anneli Kannus, Eesti Õdede Liit
• Anneli Talvik, Kodudoktori PAK Sinu Arst OÜ
• Anti Kalda, Tartu Ülikool
• Anu Reim, perearst-resident
• Anu Valli, Tervisekassa
• Arvi Vask, Eesti Haiglate Liit / Lõuna-Eesti Haigla
• Eesti Noorte Perearstide Seltsi liikmed ja/või perearst-residendid
• Elle-Mall Sadrak, Laagri Perearstikeskus / Eesti Perearstide Selts
• Gerli Liivet, Eesti Õdede Liit
• Hedi Reima, Järve Tervisekeskus
• Helen Lang, Eesti Hambaarstide Liit
• Heli Kaldas, Tallinna Ülikool
• Heli Paluste, Sotsiaalministeerium
• Irena Bartels, Ämmaemandate Selts
• Jana Holmar, Tallinna Tehnikaülikool
• Jevgeni Gužovski, Narva Haigla
• Jüri Viidebaum, Hiiuviide
• Kadri Medijainen, Tartu Ülikool
• Kaidi Sarv, Apteekrite Liit
• Kaily Susi, Sotsiaalministeerium
• Kariina Laas, Tartu Ülikool
• Katre Trofimov, Sotsiaalministeerium
• Katrin Kõre, Põhja-Eesti Regionaalhaigla
• Kenn Konstabel, Eesti Psühholoogide Liit
• Kersti Esnar, Sotsiaalministeerium
• Kersti Viitkar, Tartu Tervishoiu Kõrgkool
• Kristi Vahur, Tartu Tervishoiu Kõrgkool
• Külli All, Haridus- ja Teadusministeerium
• Laura Johanna Tuisk, Tervisekassa
• Laura Keidong, Perearst Piret Innos
• Le Vallikivi, Jürgenson Perearstikeskus
• Leiki Karuse, Laagri Perearstikeskus
• Liina Viiret, Tallinna Ülikool
• Liis Raag, Ämmaemandate Selts
• Maarika Liivamäe, Tervisekassa
• Madis Tiik, Terviseagentuur
• Madis Veskimägi, Tõstamaa Tervisekeskus
• Mall Maasik, Tallinna Tehnikaülikool
• Marelle Maiste, Ädala Perearstikeskus
• Margus Lember, Tartu Ülikool
• Marika Hiiemaa, Märjamaa Perearstikeskus
• Marko Neeme, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Kutseliit
• Marleen Mang, Maardu Tervisekeskus
• Mart Brauer, Sotsiaalministeerium
• Martin Argus, Füsioterapeutide Liit
• Mihkel Lember, Tartu Raatuse PAK
• Neeme Tõnisson, Eesti Arstide Liit
• Patric Pihelgas, Tervisekassa
• Pille Andresson, Eesti Arstide Liit
• Piret Tamm, Järveotsa Perearstikeskus
• Rain Laane, Tervisekassa
• Raul Adlas, Eesti Kiirabi Liit
• Ruth Kalda, Tartu Ülikool
• Sirje Vaask, Tallinna Ülikool
• Svetlana Kaasik, Maardu Perearsti Keskus
• Tiina Käi, Järveotsa Perearstikeskus
• Tiina Suvi, Eesti Logopeedide Ühing
• Tiiu-Liisa Rummo, Tervise Arengu Instituut
• Ulla Preeden, Tartu Tervishoiu Kõrgkool
• Veronika Reinhard, Eesti Nooremarstide Ühendus
• Vootele Veldre, Sotsiaalministeerium
• Ülle Ernits, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool

Intervjueeritavad: valdkonnaeksperdid.

Intervjuu kestus 1–2 tundi.

Intervjuu eesmärk:

• kirjeldada valdkonna arengusuundumusi;
• selgitada välja tööjõu- ja oskuste vajadus põhikutsealade kaupa.

Näidis: perearsti vaade tööjõu- ja oskuste vajadusele

Valdkonna arengusuunad

• Kirjeldage lähiaastate arengusuundi, mis võiksid mõjutada tervishoiutöötajate arvu ja oskuste vajadusi peremeditsiini valdkonnas. Mis selleks tegema peab, et need muutused aset leiaks? Millised on neist kõige mõjukamad suundumused? Millist mõju need võiksid avaldada igapäevasele tööle (teie perearstipraksise näitel)?
• Milline võiks olla perearstiabiasutuse tuleviku toimimismudel – kas üksik-, grupipraksised või tervisekeskused? Milline mudel võiks olla sobivaim väljaspool suuremaid keskusi?
• Milliseid tervishoiuteenuseid peaks pakkuma perearstiabiasutus, millises ulatuses? Kuidas neid teenuseid tagada üksikpraksisena tegutsevas perearstiabiasutuses?
• Millised on ettepanekud, et parimal võimalikul viisil tegeleda peremeditsiinis ka edendus- ja ennetustegevustega?

Tööjõu- ja oskuste vajadus põhikutsealade kaupa

• Perearstid
  • Mis roll on perearstiabiasutuses spetsialiseerumata üldarstidel? On nad ajutine kompromisslahendus või on neil väärtus ja funktsioon?
  • Milline on arstide migratsiooni mõju perearstide tööjõuvajadusele?
  • Kuidas toetavad taseme- (arsti põhiõpe + peremeditsiini residentuur) ja täiendusõpe perearstitööks sobivate (tänaste ning tulevaste) erialaste ja üldoskuste omandamist?
  • Millised on perearstide arendamist vajavad oskused (kui võimalik, siis eristada värskeid residentuuri lõpetajaid)?
  • Perearst kui ettevõtja. Kuidas taseme-/täiendusõpe toetab perearstist ettevõtjale vajalike oskuste omandamist? Millist tuge on lisaks vaja?
  • Mis on tänase peremeditsiini residentuuri korralduse suurimad plussid ja kitsaskohad, kui neid on?
  • Missugused ettenähtavad muutused toimuvad lähima 5–10 aasta perspektiivis perearstide vastutusvaldkonnas? Kas ja kuidas peaks sellele reageerima haridussüsteem?
  • Millised on ettepanekud perearstide puuduse lahendamiseks/leevendamiseks?
  • Millist tuge, milliseid tingimusi vajab nimistut omav perearst?
• Pereõed
  • Milline on teie ootus pereõdede arvulise vajaduse kohta, suhestades neid arstide/nimistute/patsientide arvuga perearstiabiasutuses?
  • Kuivõrd on perearstiabiasutuse ootuseks värvata eriõdesid (nt terviseõenduse eriala lõpetanud)?
  • Milline on õdede migratsiooni mõju pereõdede tööjõuvajadusele/-pakkumisele?
  • Kuivõrd olete rahul pereõdede väljaõppega? Õpe ja vastutusvaldkond on jõuliselt muutunud – kas ja mida peaks õppes täiendavalt muutma? Millisena näete soovitavat täiendusõpet?
• Ämmaemandad, vaimse tervise õed, füsioterapeudid jt. Milline on perearstiabiasutuse vajadus teiste tippspetsialistide järele?
• Milline on perearstiabiasutuse vajadus mittemeditsiinilise haridusega assisteeriva personali järele?

Millised on tehnoloogiliste vahendite kasutamise võimalused ja vajadused perearstiabis, et säästa tervishoiutöötaja aega?

Milliseid muudatusi on vaja teha haridussüsteemis, et lõpetajate oskused vastaksid paremini tööandjate vajadustele?

Täiendavad teemad (vajaduse korral). Kas soovite mingit teemat veel omalt poolt täiendada (nt mida seni ei ole käsitletud, kuid mis on oluline välja tuua)?

Ülatoodud TÖR-il põhinevates hõivenäitajates kajastuvad põhitöökoha andmed, milleks loetakse isiku kõige püsivamat töösuhet. Mitme püsiva töösuhte puhul eelistatakse suurima palgaga töösuhet.

Tervishoiutöötajate digipädevuste raamistik on koostatud projekti „Improving digital competences of the health workforce in Spain and Estonia“ raames.

Projekti eesmärk on luua võimalused tervishoiutöötajate digipädevuste parendamiseks. Projekti käigus töötatakse välja digipädevuste raamistik ja tervishoiuvaldkonna töötajate digipädevuste profiilid eesmärgiga defineerida standardid, milleni tuleb digioskuste õpetamisel jõuda. Lisaks luuakse digipädevuste õpetamiseks vajalikud koolituskavad ja -materjalid. Tegevuste edukuse tagamiseks valmib 2024. aasta sügiseks „Õppekavade ja riiklike juhtimismehhanismide ümberkujundamise strateegia 2025–2030“ ja sellega seotud tegevuskava tervishoiuvaldkonna töötajate digipädevuste arendamiseks.

Projekti raames selgitati koostöös valdkonnaekspertidega nii haridus- kui ka töömaailmast välja, kuidas on digipädevused õppesse integreeritud ning milliseid muudatusi on vaja teha, et tagada nii üldiste kui ka erialaste digipädevuste õpe (sh õppekavade arendamine ja ajakohastamine). Projekti tulemusena vaadati üle nii riiklikud juhtimismehhanismid kui ka selgitati välja nende uuendamise vajadus, et tagada tervishoiuvaldkonna töötajate õppega tegelevate osaliste vahelise koostöö koordineeritus ja vastutuse selgus.

Projekti rahastab Euroopa Liit läbi Tehnilise toe instrumendi (TSI). Projekti haldab Euroopa Komisjoni Directorate-General for Structural Reform (DG Reform) ning selle tulusaajateks on Eestis Sotsiaalministeerium ja Kataloonias TIC Salut Social. Projekti koordineerib Kataloonias NTT Data ja Eestis HealthEst Agency OÜ / TalTech.